《护理学基础》第十二章 生命体征的评估与护理

本章重点•稽留热弛张热间歇热间歇脉脉搏短绌潮式呼吸间断呼吸呼吸困难高血压低血压的概念•体温脉搏呼吸血压的正常范围测量方法注意事项•高热病人和呼吸困难病人的护理•体温单的填写绘制•脉搏短绌的测量技术生命体征•定义：——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。第一节体温的评估与护理体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量正常体温及生理性变化•定义：体温（bodytemperature）–又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度–特点：稳定；较皮肤温度高•皮肤温度–又称体表温度–特点：稳定性差；低于体核温度•体温的形成–糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生•产热与散热•体温的调节产热与散热•产热形式——化学方式•食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。•散热形式——物理方式辐射、传导、对流、蒸发散热方式–当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热–当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式下丘脑体温调节中枢体温维持在一个体温约37℃温度感受器发出反馈信息下丘脑体温调节中枢反馈信息和调定点比较不断调整产热与散热活动使体温和调定点相一致根据环境温度增减衣服生理性体温的调节行为性体温的调节体温的调节正常体温•以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。•最接近人体内部温度直肠温度•口腔腋下较为方便成人体温正常范围及平均值部位平均温度正常范围口温37.0℃（36.3~37.2）肛温37.5℃腋温36.5℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常体温的生理变化•昼夜：2~6时最低，14~20时最高，不超过平均下0.5•年龄：婴幼儿＞成年＞老年•性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前排卵日月经前期妊娠早期可轻度升高•运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低•用药作用及其他体温过高——又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。异常体温低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃超高热41℃临床分级（口腔温度）发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：①体温上升期特点表现产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、无汗干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱热型将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热1.稽留热特点：T持续在39~40℃持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎稽留热2.弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症风湿热化脓性感染弛张热3.间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天常见病：见于疟疾间歇热4.不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感癌性发热不规则热•练习1.张某女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9℃之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于:•A.超高热B.稽留热C.弛张热•D.不规则热E.间歇热•2.体温过高的分度标准。•3.体温过高分几期，各期表现是什么.•4.名词解释稽留热弛张热间歇热体温过高病人的护理降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养休息预防并发症心理护理病情观察测量体温：−高热病人每4h测体温一次−体温恢复正常3d后改为每日2次−物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果采取药物和物理降温较好的是物理降温：T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴采取降温措施后30min后侧量体温降低体温补充营养高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐维持水电解质平衡•多饮水，每日不低于2500~3000ml•必要时按医嘱静脉补液体温过低——体温低于35℃常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温体温过低病人的护理密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖措施：新生儿置暖箱中做好抢救准备病因治疗体温测量技术•体温计的种类构造•体温计的消毒检测•体温测量技术可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点体温计的种类电子体温计可弃式体温计玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计③腋表：盛水银端长而扁。体温计浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开水冲洗→擦干→放清洁盒备用体温计的清洁消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸肛表消毒法：使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒体温计的检测甩表至35℃以下同时放入已测温的40℃以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。测量体温的方法口温腋温肛温舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温测量体温的方法先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温方法：时间：7-10min测量体温的方法肛温方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶测量体温的方法注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30’再测咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温洗澡、腋部做冷热敷，间隔30’再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项练习有关体温测量描述错误的是:A.经口呼吸者不宜测量口温B.口温多用于婴儿和昏迷病人C.心脏病患者不宜测量直肠温度D.腋温易受环境影响不够准确E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测小结•正常体温的范围•体温过高的分级发热过程及常见热型和护理措施•体温过低的护理措施•体温计的测量，消毒检测及注意事项习题•1·口温超过以下哪个范围为发热：•A.37℃B.37.2℃•C.37.5℃D.37.8℃E.38℃•2.败血症病人发热的常见热型为：•A.稽留热B.弛张热•C.间歇热D.不规则热E.以上都不是•3.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：A.口腔中部B.舌下热窝C.舌上1/3处D.舌上2/3处E.舌下2/3处4.有关体温测量描述错误的是:A.经口呼吸者不宜测量口温B.口温多用于婴儿和昏迷病人C.心脏病患者不宜测量直肠温度D.腋温易受环境影响不够准确E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测如何护理体温过高的病人？病人吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在39—40摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。请：（1）提出相应的护理诊断（2）制定护理措施论述题第二节脉搏的评估与护理学习目标1.理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素）2.能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理3.正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。脉搏的定义正常脉搏脉率：每分钟脉搏搏动的频率−成人为60－100次/分−随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱动脉壁的情况生理性变化•年龄新生儿幼儿较慢成人逐渐减慢老年人稍增快•性别女性男性每分相差5次左右•活动情绪运动激动增快安静休息减慢•药物饮食兴奋剂茶类增快镇定剂洋地黄类减慢异常脉搏•脉率异常•节律异常•强弱异常•动脉壁异常•速脉：成人脉率每分钟超过100次−发热−大出血病人•缓脉：成人脉率每分钟少于60次−颅内压增高−房室传导阻滞频率异常间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常•二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律•脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则−心房纤维颤动节律异常强弱异常1.洪脉高热甲亢主动脉关闭不全2.丝脉心功能不全大出血休克3.交替脉高血压性心脏病冠心病主动脉瓣关闭不全4.奇脉心包积液缩窄性心包炎5.水冲脉甲亢先天性动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全严重贫血•动脉硬化，管壁变硬失去弹性•诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常异常脉搏的护理心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查习题•1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数:•A.〈40次/分B.〈50次/分•C.〈60次/分D.〈70次/分E.〈80次/分•2.间歇脉多见于：•A.心动过缓B.心动过速•C.窦性心律不齐D.器质性心脏病E.甲状腺功能亢进•3.脉搏短绌多见于：•A.心动过缓B.心动过速C.窦性心律不齐•D.甲状腺功能亢进E.心房纤颤测量脉搏的方法部位操作步骤注意事项测量部位操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上注意事项选择合适的测量部位不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min测量同时注意脉搏的节律等小结•异常脉搏有哪些•脉搏的测量习题1.需2个护士同时测量心率和脉率的是：A.心动过缓B.心动过速C.窦性心律不齐D.甲状腺功能亢进E.心房纤颤2.下列哪些符合脉搏生理变化：A.成人比小儿快B.老人比小儿快C.女性比男性快D.活动快习题•3.李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请问：•（1）病人可能出现何种脉搏异常？为什么？•脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。•（2）此脉搏的特点是什么？脉率少于心率•（3）如何正确测量？有两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时一分钟。。第三节血压的评估与护理学习目标1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义2.正常血压的范围并理解血压的生理变化及护理3.了解血压计构造4.掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压血压：——血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：——心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：——心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：——收缩压和舒张压之差血压定义正常血压：收缩压90~140mmHg舒张压60~90mmHg脉压差30～40mmHg生理变化−年龄性别−昼夜睡眠正常血压及生理性变化−环境−部位−其他：紧张、疼痛、吸烟等高血压收缩压＝140mmHg，和（或）舒张压＝90mmHg低血压收缩压90/mmHg，舒张压60/mmHg脉压差增大或降低异常血压异常血压的护理心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育汞柱式血压计表式血压计电子血压计血压计种类血压计构造