聚散的基本参数及其意义

聚散的基本参数及其意义合和发散是双眼相互向内或向外的协同运动。集合是以棱镜度(△)为单位，1△即为光线通过1m远的距离产生垂直偏离1cm，一位患者瞳距60mm，注视眼前正中1m远的一点，则每只眼睛向内转3△(1m偏离3cm)，双眼集合即为6△。如果不是1m，则需要乘以偏离量。因此，当双眼注视眼前50cm远的一点时(瞳距60mm)，每只眼的集合为6△，双眼为12△。再如，注视距离为6m，瞳距仍为60mm，则每只眼的集合为0.5△，双眼为1△。集合的大小与眼的转动中心和镜架平面有关。通常认为转动中心位于角膜顶点后12mm或镜架平面后27mm。聚散的基本参数及其意义•临床中测量集合大小通常以镜架平面为基准。因此验光仪上阅读杆的刻度要以镜架平面为基准加以调零，如当近距离阅读杆的读数是40cm时，调节刺激即为2.50D，而集合刺激的计算则要加上2.7cm，即为42.7cm。如果患者的瞳距是64mm，测量距离40cm，则每只眼所需的集合为3.2/0.427=7.49，约为7.50△，双眼约为15△。聚散的基本参数及其意义•对于一个体，如果其调节滞后超过1.00D,他仍然可以获得较清晰的视觉，但在不出现复视前，此个体只能承受一定量的集合不足或集合过量。以镜架平面为参考，此集合不足或集合过度的量即为注视侈开，其单位为弧度，大小取决于Panum’s融像区。Ogle认为注视侈开导致了双视皮层像的错开，他还指出只要视皮层的侈开小于Panum’s融像区的大小，皮质仍然具有感觉融像功能。Garter认为注视侈开是一种微小量的斜视，存在于正常视网膜对应和双眼单视的情况下。集合不足时的注视侈开称为外注视侈开，而集合过度时的注视侈开称为内注视侈开。聚散的基本参数及其意义•一、集合和发散的分类•1.张力性聚散张力性聚散是指双眼从解剖静息位移向生理静息位的移动，从解剖度角来看，双眼位置发散，是张力性聚散力使双眼相对位置接近。当我们测量水平位隐斜视距离时，我们实际检查的就是双眼生理静息位，水平隐斜视的距离是相对平行位而言，而不是相对解剖位而言。如果患者有“正确量”的张力性聚散度，他的远距隐斜视为零，即正视位；如果患者的张力性聚散度太大，其远距为内隐斜；如果患者的张力性聚散度太小，其远距为外隐斜。聚散的基本参数及其意义•2.调节性聚散调节性聚散是当人眼调节时的出现的集合，1842年,JohannesMuller发现当他改变调节时，眼的集合也随之发生变化，Muller将其左眼遮盖，使右眼沿同样视线从注视远距视标变到注视近距视标，注视眼未发生明显移动，但被遮盖的左眼却内转，Muller证明了调节能产生一定量的集合，可以用图7-8来表示集合和调节之间的函数关系。聚散的基本参数及其意义•在Muller的实验中，当右眼注视远距视标A时，左眼遮盖着，由于融像被破坏，左眼将继续其隐斜视位置，即处于由于张力性聚散度而处于解剖静息位。当右眼改变去注视近距视标B时，右眼必须调节，当右眼调节时，左眼将向内转，由于左眼被遮盖融像仍然被破坏，左眼的位置处于右眼调节距离的隐斜视位置，由于近距水平位隐斜视由双眼同时注视近距视标的相对位置表示，所以近距水平位将是外斜位，正常的近距水平隐斜位在4~6棱镜度称为生理性外隐斜，调节性集合产生了近距水平位隐斜。聚散的基本参数及其意义•3.近感知性集合近感知集合称为自主性集合或心理性集合，由于感知注视物在近处而发生的集合现象，临床上，近感知集合被认为是调节性集合的一部分，当我们通过某些仪器观测时(如立体镜、显微镜和综合验光仪)，对物体的近距感知会引起一定的集合。聚散的基本参数及其意义•4.融像性聚散融像性聚散是对视网膜分离的像的反应而产生的双眼向内或向外的运动，融像聚散的产生是试图消除复像，产生双眼单视视觉。融像性聚散有四种类型：集合、发散、上聚散和下聚散。当患者有隐斜视时，是融像聚散度使双眼从隐斜视位置移动到双眼单视的位置。斜视及隐斜•斜视斜视及隐斜•斜视的定义：在正常双眼开放条件下，一眼固视某一目标时，另一只眼的视线偏离该目标。当双眼视线无法交叉于同一物体时，双眼注视物体时所产生的物像落在双眼的视网膜非对应点上，结果出现复像，患者通常采取用感觉调整来避免复像，如抑制一眼。斜视及隐斜•二、斜视的分类•共同性斜视是指在各个注视眼位的偏斜角大小相同，差异在5个棱镜度以下。非共同性斜视是指在不同的注视眼位偏斜角度差异大于5个棱镜度。有几种方法可以确定斜视是共同性还是非共同性的。一种方法是检查“肌肉的作用域”，让患者手持红色镜片于右眼前，用电筒重复眼外肌检查。在他看到重影的位置，他应该看到的不是两个白灯而是一白一红。你可以问患者当他转动眼球时白灯和红灯的距离是否保持相等，或者在不同的位置两者是否看起来明显靠近和分开。•如果患者有抑制(即你看到患者眼位偏斜但他没有报告复视)，肌肉的作用域检查可能不起作用，因为在眼球运动的时候也会有抑制。另一种检查方法是在患者的每一个注视眼位进行遮盖试验，注意观察斜视眼，如有必要，测量一下偏斜量，看是否在不同的注视方向斜视量大小有变化。斜视及隐斜•(一)共同性斜视•如果斜视是共同性的，很少预示威胁视力或生命的功能障碍。共同性斜视几乎总是“代偿不足性隐斜”的结果，指无论何种原因引起的隐斜量太大，融像性聚散不足以补偿。因此，眼球的偏斜倾向变成一种明显的偏斜：隐斜变成显斜。代偿不足性隐斜是双眼视问题，它表明患者需要全面的功能性分析以及对功能性问题的视光学处理。肌肉的作用域或遮盖试验检查是早期分析中的重要步骤。同时共同性斜视还可能是慢性病变发展的结果。所以，当给这些患者安排视觉治疗时，不但要监测眼动时偏斜量的变化，还要注意是否存在神经性疾病的其他体征。斜视及隐斜•(二)非共同性斜视•非共同性斜视是由一条或多条眼外肌的功能障碍引起的。非共同性斜视通常预示严重的甚至可能危及生命的疾病过程，不可掉以轻心。•一旦发现非共同性斜视，就要进一步鉴别功能障碍的眼外肌以帮助进行疾病的诊断。要确定发生功能障碍的肌肉，首先在肌肉的作用域检查中通过询问患者或在遮盖试验中通过观察来确定偏斜是水平的还是垂直的。斜视及隐斜•1.非共同性斜视的病因病因可分为三大类：先天性、非神经源性和神经源性。•(1)先天性非共同性斜视：病因不明确。在非共同性病例中很常见。斜视及隐斜•(2)非神经源性非共同性斜视包括：任何阻碍眼球运动或肌肉本身作用的疾病(这要与影响控制眼外肌的颅神经功能的神经性问题相区别)。非神经源性问题的原因包括甲状腺功能亢进引起的肌纤维化，眼眶肿瘤或其他肿物，眼眶骨折，或直接的肌肉损伤，如手术损伤引起等等。要检查机械性问题，可以做牵拉试验，用镊子夹住眼球(需在局麻下)使其移向功能障碍的肌肉作用方向。如果不能轻松地移动它，可能有对肌肉作用的机械性阻力。另一种牵拉的办法是在不同的注视眼位测量眼内压(IOP)。如果一条肌肉受限，当患者试图朝肌肉作用的反方向看时眼内压升高。其他非神经源性问题包括重症肌无力、神经肌肉接点乙酰胆碱受体异常性疾病等。斜视及隐斜•(3)神经源性的非共同性疾病(如注视麻痹或眼球震颤)常常涉及控制眼外肌的三对颅神经。每一条上斜肌由滑车神经控制，它只控制同侧的上斜肌。同样，每一条外直肌由外展神经控制，也只控制同侧的外直肌。其他四条眼外肌是由动眼神经控制，它还控制提上睑肌，虹膜括约肌和睫状肌。因此，一旦鉴别出麻痹肌，如果是神经源性的，你可以确定受累的神经。如果是第三颅神经，你应该检查与累及这条神经相关的其他神经系统表现。包括其他眼外肌的功能障碍，上睑下垂，散瞳症(瞳孔散大，很难直接和间接收缩)和／或睫状肌麻痹(不能调节)。斜视及隐斜•有一种特殊的非共同性斜视与斜肌的功能相关，那就是A-V综合征，在患者面前将光源上下移动时可以检查此征。A征患者的眼球在向上注视时比向下注视时内收增加或外转减少(内斜度数变大或外斜度数变小)。V征患者的眼球向下注视时比向上注视时内收增加或外转减少(内斜度数变大或外斜度数变小)。A型相差10个棱镜度为有临床意义，V型相差15个棱镜度有临床意义。该型通常伴有斜肌的功能亢进，A型一般为上斜肌亢进，V型一般为下斜肌亢进。•不同注视眼位的不适通常与外围疾病(常常在眼眶本身)相联系，这种问题时常有组织附着到或牵拉一条眼外肌，肿瘤等在眼眶内生长，视神经或其他眶内容物的眶内感染等。一般而言，患有这些疾病之一的患者除了不适之外还会有其他症状或体征。缺乏任何伴随症状或体征很少预示重大疾病存在。斜视及隐斜•2.非共同性斜视的分类•(1)水平非共同性斜视：如果斜视是水平的，可通过回答两个问题(总结如下图)来鉴别麻痹肌。如果偏斜是“内斜”(即眼球向内或朝另一眼转)，则一眼或另一眼的外直肌出现问题。如果偏斜是“外斜”(即眼球向外或远离另一眼转)，则一眼或另一眼的内直肌有问题。如果偏斜在向左注视时更明显，则注视左侧的配偶肌之一(左外直肌或右内直肌)有问题。如果偏斜在向右注视时更明显，则注视右侧的配偶肌之一(左内直肌或右外直肌)有问题。同时考虑这两个问题可以从四条水平直肌中缩小范围找到导致非共同性斜视的那一条眼外肌(图3-8)。斜视及隐斜斜视及隐斜•(2)垂直非共同性斜视：除内、外直肌以外，其他八条眼外肌中的任何一条功能障碍都可以导致垂直性斜视。鉴别麻痹肌包括三个步骤(即Park’s三步法)，每一步可减少一半肌肉的可能性。①第一步是通过肌肉的作用域或遮盖试验确定哪一眼是高位偏斜眼。因此：如果右眼眼位高，右眼下转肌之一(右上斜肌或右眼下直肌)或左眼上转肌之一(左上直肌或左下斜肌)有问题。如果左眼眼位高，左眼下转肌之一(左上斜肌或下直肌)或右眼上转肌之一(右上直肌或右下斜肌)有问题；②向左注视时只有右上斜肌、左上直肌、左下直肌和右下斜肌对垂直眼球运动起作用。向右注视时只有左上斜肌、右上直肌、右下直肌和左下斜肌对垂直眼球运动起作用。第二步通过确定在向左注视或向右注视时斜视是否更加明显来排除四条肌肉中的两条。在相关肌肉的作用域内斜视会更加明显；③第三步是结合歪头试验，患者左右歪头是否有垂直分离加大，若有，则为斜肌有问题，反之则为直肌有问题。隐斜•再无融像需求时，双眼视线没有保持平行或落在同一视际上，这种双眼视问题成为隐斜.当双眼同时视时，患者的融像性聚散使双眼保持一致而未出现眼位偏斜；当缺乏融像刺激时隐斜就暴露出来。遮盖实验就是通过遮盖一眼将融像破坏而发现隐斜的。在遮盖实验中，因为一眼被遮盖，不存在融像性聚散，被遮盖眼会转到其隐斜位置。隐斜•两个不同类型的患者：外隐斜和内隐斜。由于均属于隐斜，当双眼睁开始时，均表示为双眼单视。虽然两者都使用了融像性聚散，但是他们使用了不同类型的融像性聚散来满足他们的斜视要求，外隐斜的患者必须通过集合将其隐斜眼球位置移动到双眼单视位置，而内隐斜患者必须通过散开将其隐斜眼球位置移动到双眼单视位置，因此正融像性聚散补偿外隐斜，负融像性聚散补偿内隐斜。隐斜•为了满足隐斜的双眼融像条件外，还必须有正、负融像性储存聚散，以满足保持双眼单视舒适的需要。•测量隐斜的条件是：①破坏融像；②当融像被破坏后，能确定视轴的位置（即眼睛转向内、外、上、下）；③能测量或中和隐斜，在隐斜测试中，我们使用棱镜将物像移动，使偏斜眼转动至双眼视线对齐的相应位置。隐斜•破坏融像有以下几种方法：①遮盖一眼（如遮盖试验）；②棱镜；③滤镜（如在worth4-dot试验中，红绿滤片使某些患者隐斜表现更明显，偏振片也能破坏融像）；④将一眼的像变形（如Maddox杆，一种特殊的滤片）；⑤生物隔膜（如立体镜和双目望眼镜）。•当我们测量隐斜时，我们必须谨慎地控制影响因素，使结果具有良好的重复性和可信度。临床上常用的测量方法有：遮盖试验、VonGraefe方法和马氏杆方法。