先天性肌性斜颈的康复

先天性肌性斜颈康复科：程凤玉一、概述斜颈（torticollis）是小儿常见的姿势畸形，可由多种疾病引起。先天性斜颈（congenitaltorticolis）分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最常见。先天性肌性斜颈(congenitalmusculartorticollis，CMT)的直接原因是一侧胸锁乳突肌挛缩、变性。先天性肌性斜颈（一）病因1.宫内发育障碍胎儿在宫内所处体位异常，使头颈部长时间偏向一侧，使该侧胸锁乳突肌肌内局部血运障碍，逐渐发生缺血性纤维变性。2.难产及产伤难产及使用产钳等因素，可导致胎儿一侧胸锁乳突肌肌内纤维损伤，产生血肿，血肿机化后形成肌纤维瘢痕性挛缩。临床上约有30%～40%的先天性肌性斜颈患儿为臀位产，在臀位产中，难产者约占1/3。3.先天性畸形一侧胸锁乳突肌纤维化挛缩本身就是先天性畸形，有调查表明，该病约有19%的本病例有家族史。（二）病理及分型1．基本病理变化肌组织不同程度纤维变性，是本病的基本病理特点。肿块中纤维组织增生，部分或全部代替了肌组织。肌母细胞处在不同分化成熟过程中。同时各种细胞均有退变的表现。未发现炎症反应、出血和钙化。2．分型根据病理、超声和临床，对该病作临床病理分型。(1)肿瘤型：胸锁乳突肌出现肿块，累及该肌的部分或全部，超声下出现多种回声，镜下出现多种细胞成分，这些细胞处在不同分化成熟中。(2)肌肉型：肿块消失，病变侧胸锁乳突肌的超声回声与对侧相似，头颈活动正常，没有斜颈症状。(3)纤维型：肿块消失后，病变胸锁乳突肌变硬，超声出现强回声，头颈活动受限，不对称，斜颈明显。(4)混合型：肿块消失后，胸锁乳突肌不同程度挛缩，超声出现部分强回声，临床出现不同程度的斜颈症状。（二）病理及分型二、临床特点（一）临床表现通常在新生儿出生后一周，家长发现小孩头颈倾斜，在患侧胸锁乳突肌可摸到椭圆形或圆形肿块，质地硬，可随胸锁乳突肌被动移动而左右移动。颈活动受限，下颌不能向肿块同侧肩部旋转。牵拉颈部偏向患侧，下颌转向健侧肩部。小部分患儿经相当长的时期后肿块也未完全消失；也有更少数患儿婴儿期未出现颈部肿块，以后直接发生胸锁乳突肌挛缩，此时颈部偏斜更明显，颈部活动尤其下颌转向患侧的旋转活动受限更明显，头颅前移，脸面部后仰。该病如不及时治疗，可出现各种继发畸形，患儿面部健侧饱满，患侧变小；双眼、双耳不在一个水平线；晚期患侧颈部伸肌膜增厚和挛缩，前中斜角肌挛缩继而颈动脉鞘及鞘内血管变短，颈椎、上胸椎侧突等。（一）临床表现（二）诊断1.诊断(1)出生后发现头颈倾斜。(2)患侧胸锁乳突肌较对侧变短呈条索状或触及结节。(3)患儿头向健侧旋转受限。(4)排除其他疾病。2.鉴别诊断(1)婴幼儿胸锁乳突肌假性肿瘤胸锁乳突肌可触及肿块，检查颈部活动受限，临床上较容易诊断。B超示肿块在胸锁乳突肌内，回声异常。(2)姿势性斜颈有斜颈症状，但胸锁乳突肌无肿块和增厚。B超示胸锁乳突肌未见异常。(3)颈椎先天性骨性斜颈颈椎异常如寰枢椎半脱位、单侧寰椎缺如、家族性颈椎发育不良及原发性骨肿瘤等，X线检查可确诊，无胸锁乳突肌挛缩。（二）诊断(4)颈部炎症如咽喉部炎症、扁桃体炎、颈淋巴结的化脓性或结核性感染时，由于炎症刺激，局部软组织充血、水肿，颈椎韧带更加松弛，导致寰枢椎旋转移位而发生斜颈。(5)视力性斜颈如屈光不正和眼神经麻痹眼脸下垂，视物时出现斜颈姿势，但无胸锁乳突肌挛缩，也无颈部活动受限，作视力检查及视神经检查可以确定诊断。（二）诊断三、康复评定头颈的倾斜程度；胸锁乳突肌的紧张状态、长度、质地；是否有结节及节结的性质；颈椎的活动度；（一）形态评定颈椎椎体发育情况，颈椎、胸椎侧凸。（二）超声评定（三）X线评定胸锁乳突肌的回声性质；胸锁乳突肌内是否有结节及结节性质。三、康复评定四、康复治疗（一）非手术治疗适用于1岁以内的婴儿，采用手法治疗、姿势矫正、固定及理疗。早期发现、早期治疗是本病的治疗原则。早期的诊断和干预及家长对家庭训练计划的依从性是获得成功的关键1.手法治疗及牵拉(1)患儿取坐位或仰卧位，医生于患侧胸锁乳突肌以拇指指腹推揉3～5分钟。(2)以拇指、食指指腹拿捏患侧胸锁乳突肌结节处3～5分钟。(3)手法用力轻柔，力度由小到大。（一）非手术治疗(4)治疗者一手固定患侧肩部，一手将患儿头在颈椎保持没有旋转的前提下，适度推向健侧，使颈部在向健侧屈曲位维持数秒，反复10～30次，1～3次/日。（一）非手术治疗操作注意事项：（1）手法要轻柔，不可使用暴力。（2）矫正要适度，避免孩子哭闹（如孩子哭闹，肌肉会紧张，牵拉和伸展练习将会受影响）。（3）牵拉要达到效果。（一）非手术治疗（4）如果牵拉颈部胸锁乳突肌时感到肌肉紧张，注意避免过度牵拉（5）牵拉伸展肌肉应当逐渐进行，需要时间。（6）教会家长牵拉要领，配合治疗效果更好。（一）非手术治疗2.姿势矫正（1）睡眠时采用沙袋保持头部于矫正位。（一）非手术治疗（2）抱姿矫正靠墙屈曲坐着，使患儿平卧膝上（也可放在床上），用一手拇指轻轻按摩患部数秒钟后再一手扶患肩，另一手牵拉患儿头部，达到牵引挛缩的胸锁乳突肌的目的。每次牵拉持续1分鈡左右，反复数遍，每天5次左右。（一）非手术治疗立位抱姿：患儿家长抱孩子时，尽量使用有助伸展颈部紧张肌肉的姿势，鼓励孩子主动的把头部转向较少活动的一侧。如左侧斜颈：在直立抱起孩子时，将孩子的头部转向左侧（患侧），另一侧靠在家长的肩膀上。（一）非手术治疗侧卧抱姿（左侧斜颈）：患儿背靠向你，患侧向下，左耳靠向你的左前臂；右手放在患儿两腿之间，抱着孩子。轻柔地用你的左前臂将孩子的头部向上抬，起到轻柔牵引挛缩的胸锁乳突肌作用。（一）非手术治疗（3）颈部主动运动①利用孩子喜欢的摇晃游戏，让孩子坐在家长的膝上，向前、后或左、右摇动孩子，诱发孩子主动伸直头部以保持平衡。（一）非手术治疗②患儿俯卧位活动：可诱导孩子把头转向较少活动一侧（如左侧斜颈，头转向左侧）。如左侧斜颈患儿，可把色彩鲜艳或会发声的玩具放在他的左侧上方，诱导他将头部转向左方；或多在孩子的患侧跟孩子说话或唱歌，逗引孩子主动转动头部向患侧。（一）非手术治疗4.理疗根据胸锁乳突肌有无肿块选择治疗：有肿块者选择音频加直流电；无肿块则选择音频加感应电。（一）非手术治疗(1)音频电疗：治疗极置于胸锁乳突肌区，辅助极置于枕后区，通电时间20分钟/次。(2)感应电流：电流量从弱电流开始，逐渐加大至中等电流。(3)热敷：患侧的胸锁乳突肌给予热敷治疗，20分钟/次。（一）非手术治疗（二）手术治疗1.手术指征：①病人有肿块史，1岁左右，肿块渐消，但有头斜面小，颈活动受限，患侧胸锁乳突肌硬，B超下该肌回声强。②病人没有肿块史，年龄1岁，头斜面小，颈活动受限，患侧胸锁乳突肌硬，B超下胸锁乳突肌异常回声，回声强。③对1岁内的婴儿，出生诊断后就接受了正规的物理治疗，虽然肿块减小，但头斜仍然明显，颈活动明显受限，临床和超声检查提示非手术治疗效果不好。2.术后康复治疗(1)体位摆放：尽可能保持患儿头放置在倾向健侧的位置。(2)牵伸手法：旋转颈部至中立位同时向健侧牵伸颈部。(3)支具固定：颈部矫形支具将颈部固定于倾向健侧位置。(4)颈部肌肉训练：针对性进行颈部肌肉训练，以加强健侧胸锁乳突肌力量。（二）手术治疗