青光眼手术新进展

青光眼手术新进展青光眼常见治疗方法药物治疗激光治疗手术治疗闭角型青光眼•首选激光治疗/虹膜周切术，部分选择白内障联合手术早期闭角型青光眼•滤过性手术：小梁切除术最为常用中后期闭角型青光眼原发性开角型青光眼优点：使用方便；多数有效果；并发症较手术/激光少；适用范围相对宽松等；是治疗青光眼的第一道防御线缺点：长期用药的毒副作用（局部/全身）；术后滤过道易瘢痕化；降压效果不足以阻止视神经损伤等药物治疗4原发性开角型青光眼不足优点降眼压效果比药物治疗可靠；非侵入性，无眼内手术的风险需要昂贵的仪器；降眼压作用常具有时效性，随时间推移降压效果逐步下降，最终仍需手术治疗5激光治疗（选择性激光小梁成形术SLT）青光眼手术及其新进展随着新手术方法的不断改进和发展，眼科医师对手术方法的选择更加灵活，同时也要求手术医师冷静、客观、理智地审视与评判其各种方法的优缺点传统滤过手术小梁切除术是经典滤过性手术，也仍是目前最常用的滤过性手术，操作方便，学习曲线短，几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼术后早期常出现低眼压、浅前房等并发症，后期由于球结膜下成纤维细胞过度增生，胶原沉积，常使滤过泡下瘢痕形成而使手术失败传统滤过手术的改良：术中术后联合应用抗代谢药可拆除缝线的应用青光眼手术新进展越来越多新的手术应用于青光眼的治疗这些手术包括增加房水引流和减少房水生成两种增加房水引流可分为三类：建立新的外引流通道的滤过手术（如EX-PRESS植入和Fugo-blade经睫状体滤过术）增加生理性小梁引流（如Trabectome小梁消融术，粘小管成形术，激光小梁切开术（ELT），Fugo-blade房角切开术，小梁微型旁路支架（iStent））增加葡萄膜巩膜途径引流（SOLXGoldShunt）减少房水生成：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)增加房水引流手术建立新的外引流通道的滤过手术EX-PRESS植入Fugo-blade经睫状体滤过术Ex-PRESS引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造无阀门长仅3mm外径400μm(27gauge)内径50μm/200μm分为引流管、短突、翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查Ex-PRESS微型引流钉POAG色素性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼NTG新生血管性青光眼ICE综合征混合机制青光眼Sturge-Weber综合征适应症建议：首选无合并症、宽房角的POAG、NTG巩膜瓣下植入•以角膜缘为基底的巩膜瓣•50％巩膜厚度•5mm×5mm•植入引流钉•无需虹膜周切和巩膜切除结膜下植入•打开球结膜•角巩膜缘穿刺•插入引流钉•缝合球结膜Ex-PRESS微型引流钉手术方式Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS治疗青光眼降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少对于玻切术后、硅油眼、房角外伤有玻璃体疝出可能等，较小梁切除术更安全与小梁切除术面对同样困惑：滤过道的瘢痕化Fugo-blade经睫状体滤过术Fugoblade是一种新型电刀，它具有切割准确，不产生热效应，止血效果好，对周围组织影响小的特点经睫平部做一个约1mm2的全层巩膜窗口，再换一个更小的刀头穿透睫平部，沟通后房和结膜滤过泡添加标题点击添加文本点击添加文本点击添加文仍然存在滤过泡，可能出现滤过过强、低眼压等并发症点击添加文本不足简便易行，直接沟通后房和滤过泡，无需应用抗纤维化药物点击添加文本点击添加文本优点Fugo-blade经睫状体滤过术Fugo-blade经睫状体滤过术Fugoblade也可用于房角切开术，利用Fugoblade刀头节段性切除小梁网以直接沟通前房和Schlemm’s管此术式不建立滤过泡，摆脱了滤过手术相关并发症，也不破坏结膜，但降压效果受上巩膜静脉压的限制增加房水引流手术增加生理性小梁引流Trabectome小梁消融术粘小管成形术激光小梁切开术（ELT）Fugo-blade房角切开术小梁微型旁路支架（iStent）Trabectome™(小梁消融术)内路小梁切开术：适用于开角型青光眼(NeoMedix,TustinCA)Trabectome™小梁切开器800µm脚踏控制注吸改良Swan-Jacobs房角镜Trabectome800X230X110µmTrabectome术后角膜小梁网切开完好的集合管Trabectome切开小梁网和Schlemm管内壁1mm50μm残余睫状体带切开Schlemm管Trabectome并发症Schlemm管返流出血100%在数天内吸收完全无长期威胁视力的损伤发生，如长时间低眼压脉络膜渗出脉络膜出血MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.Trabectome的局限性不宜行Trabectome治疗色素缺乏房角结构不清角膜水肿未出现Schlemm管血液返流目标眼压较低(15mmHg)上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者粘小管成形/扩张术(canaloplasty)以外路Schlemm管切开术为基础氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管360度Schlemm管切开或扩张成形术粘小管成形术手术适应症先天性青光眼开角型青光眼术后Schlemm管形态Sutureincanal粘小管成形术评价降眼压效果与Trabectome类似，约降至16mmHg左右，未出现严重并发症该术式不形成滤过泡，避免了滤过泡相关并发症，但需要制作结膜切口和深浅两个巩膜瓣，过程相对复杂没有直接沟通前房和Schlemm’s管，降压效果受Schlemm’s管阻力和上巩膜静脉压的影响，并且Schlemm’s管里植入物的远期影响也有待观察MosaedS,DustinL,MincklerDS,Comparativeoutcomesbetweennewerandoldersurgeriesforglaucoma.TransAmOphthalmolSoc.2009;107:127-133准分子激光小梁切开术(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，ELT)一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行GLAUTEC公司的AIDA准分子激光机降压机制使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力ELT的优点创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症操作简便，手术时间短仅需表麻可与其他手术联合可重复进行ELT的适应症开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择小梁网分流装置植入(trabecularbypassdevices)适用于开角型青光眼iStent(GlaukosCorp.,US)小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属制作的L型微型支架Eyepass(GMPCo.,US)小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管iStent1mmiStent将iStent一端植入Schlemm’s管内，一端开口于前房，形成短路，使房水经此通道直接从前房进入Schlemm’s管该手术同样没有滤过泡，但房角植入物的远期影响有待观察EyepassEyepass手术方法正上方作穹窿为基底的结膜瓣然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房Eyepass植入后不需要缝线固定巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣8-0可吸收缝线缝合于角巩缘小梁网分流装置植入手术结果令人鼓舞，但仍有争议青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平上巩膜静脉压的限制增加房水引流手术增加葡萄膜巩膜途径引流超微青光眼金质分流器（SOLXGoldShuntXGS）SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm长3.2mm宽XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚2.4mm宽前房SOLXGoldShunt(XGS)24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性XGS适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明XGS是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究XGS价格昂贵，XGS在推广之前还需要进行成本-效益分析SOLXGoldShunt(XGS)减少房水生成手术内窥镜下睫状体光凝术（EndoscopicCyclophotocoagulation，ECP）ECP手术适应症1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、恶性青光眼6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性青光眼ECP的优势直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩可联合其它眼内手术所需激光能量低创伤少、并发症少、可重复进行不受结膜因素的影响ECP术中、术后常见并发症及处理术中出血:光凝出血点术后炎症反应:一般较轻，激素、非甾体类药物抗炎后多可迅速缓解术后眼压反弹:加强抗炎、使用降压药物，两周后多可逐步降低，个别病人需要再次光凝个别病例出现前房积血:一周内可以吸收眼压过低，眼球萎缩:控制光凝量，不要过度光凝，宁可不足再补充光凝或药物辅助治疗ECP结论ECP是治疗难治性青光眼安全而有效的新方法，基于其具有可重复性、定位准确、创伤小、并发症少及可以联合其他眼内手术的优点，有可能成为治疗难治性青光眼的主要手段