34冠心病

冠心病（coronaryheartdisease）定义：又名缺血性心脏病（ischemicheartdisease）是由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病南阳市中心医院刘志远原因：冠状动脉粥样硬化最常见冠脉痉挛功能性粥样硬化后少见原因梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形临床分型无症状型冠心病无症状，有ECG或造影改变心绞痛型冠心病胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病冠脉完全闭塞缺血型心肌病型冠心病心肌纤维化,表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常猝死型冠心病突然死亡急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndromes）常与不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。也根据是否有ST-T抬高而为ST-T抬高型和ST-T不抬高型，两种情况的预后和治疗均有所区别。见下图急性冠脉综合征斑块破裂或/和血栓形成是根本原因心肌梗死（myocardialinfarction）心肌梗死：是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。我国发病率呈上升趋势心肌梗死临床特点持久的胸骨后痉痛发热、白细胞计数升高心肌酶学异常ECG进行性演变心肌梗死病因发病机制基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立：通常是冠状动脉粥样硬化。少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛心肌梗死病因发病机制其它原因造成供血进一步急剧减少或中断这些原因是粥样斑块破裂、出血，血栓形成，粥样硬化血管痉挛心排血量骤降（出血、脱水、心律失常）心肌需氧、需血量猛增（体力活动、激动）癍块破裂，血栓形成心肌梗死发病机制心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时原因：餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强血小板血栓局部血流缓慢易于聚集形成上午冠脉张力高冠状动机应激性又增强脉痉挛大便时心脏耗氧量缺氧加负荷增加重心肌梗死病因发病机制心肌梗死持续严重缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死心肌梗死病理：冠脉闭塞致供应区域心肌梗死左前降支（LeftanteriordescendingbranchLAD）左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳头肌右冠状动脉（RightcoronaryArteryRCA）左室膈面（右冠占优势时），后间隔、右室、窦房结和房室结左冠状动脉回旋支（LeftcircumflexLCx）左室高侧壁、膈面（左冠占优势时）左房、窦房结左冠状动脉主干（LeftmaincoronayLM）左室广泛梗死单纯右室和心房梗死少见。心肌梗死病变演变闭塞后20~30min坏死开始心肌梗死病变演变1-2h凝固性坏死（大部）间质水肿及炎性细胞浸润随后心肌f溶解、肉芽增生心肌梗死病变演变1-2w坏死吸收f化6-8w瘢痕愈合心肌梗死病理生理收缩功能障碍：1dp/dt↓、收缩不协调2EF心搏出量血压下降静脉血氧含量↓心输出量舒张功能障碍：顺应性↓室充盈↓肺循环阻力↑心肌梗死病理生理心室重构：室壁厚度改变心脏扩大心衰心源性休克心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pumpfailure）其分级称killip分级Ⅰ级无明显心力衰竭Ⅱ级有左心衰竭（肺瘀血50%）Ⅲ级急性肺水肿（50%）Ⅳ级心源休克注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）因心梗后病人绝对卧床至少1周。心肌梗死临床表现与梗死的大小部位侧支循环有关心肌梗死临床表现先兆（prodromalsymptoms）50%へ81.2%病前数日可出现以下先兆症状乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛新发生心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）原有心绞痛性质发生改变ECG示ST段抬高、压低，T波倒置或增高（假正常化）心肌梗死临床表现胸痛部位：与心绞痛相似性质：与心绞痛相似诱因：多无明显诱因持续：长（30m），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛事实上有些人始终无疼痛全身症状主要由于坏死物质吸收引起梗死后24へ48h出现发热38℃左右，如39℃考虑合并感染WBC增加，血沉加快心肌梗死临床表现心肌梗死临床表现胃肠道症状表现为恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆原因坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足心肌梗死临床表现心律失常见于75%ヘ90%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室早如果频发、多源、RonT——室颤先兆房阻如出现前壁心梗——说明梗死范围广心肌梗死临床表现低血压和休克表现SBP80mmHg尿量20ml/h原因疼痛（起病时）心排血量下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足心肌梗死临床表现心力衰竭1w内多见，20%患者出现表现急性左心衰右室梗塞表现为右心衰原因梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不协调所致发生率32%~48%时间病初几天内心肌梗死临床表现心脏体征望心尖搏动不明显，弥散触心尖搏动减弱叩心界轻至中度扩大听心率增快，少数可慢S1减弱，可闻S4、S3心包摩擦音—心包炎心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音—乳突肌功能失调或断裂心肌梗死临床表现血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常其它与心律失常、休克、心力衰竭有关的体征心肌梗死临床表现注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。特征改变病理性Q波面向坏死区心肌出现弓背抬高ST段面向坏死区周围心肌倒置T波面向损伤区周围缺血心肌背向心梗区出现相应的改变（reciprocalchange）R波增宽ST段压低T波直立并增高（见下图）心肌梗死ECG心肌梗死ECGII，III，avF可见Q波T波倒置.V1导联R波增高。T波增高为下后壁AMI心肌梗死ECG心内膜下心肌梗塞时无病理Q波出现有普遍ST段压低0.1mv但QVR导联ST段抬高或对称性T波倒置心肌梗死ECG动态演变数小时内高大不对称T波超急性期心肌梗死ECG动态演变数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线（不是上面哪位病人本图及下三图为同一病人）前侧壁AMI急性期心肌梗死ECG动态演变急性期2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低心肌梗死ECG动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提示有并发症心肌梗死ECG动态演变数日（周）后ST回到基线水平T波平坦或倒置亚急性期心肌梗死ECG动态演变数周（日）后T波V型倒置两肢对称,波谷尖锐慢性期改变心肌梗死ECG无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死，先是ST段普遍压低（除aVR、V1外）继而T波倒置、始终不出现Q波心肌梗死心电向量图心电向量图（不比心电图更特异）QRS环的改变：起始向量指向梗塞区相反方向ST向量的出现：QRS环不闭合，终点不回到起点T环的改变：其最大向量与QRS环最大平均向量方向相反，QRS-T夹角增大，T环长/宽比例2.6心肌梗死放射性核素检查热点扫描或照相：99mTc-焦磷酸盐（缺血区显像）111In-抗肌pr抗冷点扫描或照相：201TI（缺血区充盈缺损）99mTc-MIBIr闪烁照相：核素心腔造影SPECTPET：判断有无缺血及心肌细胞存活性心肌梗死放射性核素检查SPECT每对上排可见下后壁充盈缺损，下排为恢复灌注后心肌梗死放射性核素检查由于LAD狭窄致前壁，间隔，心尖缺血。右图为介入术后心肌梗死放射性核素检查201TISPECT显像示有静息时再分布，故为存活心肌适合行PTCAorCABG心肌梗死冠脉造影前降支阻塞，造影剂无法通过心肌梗死放射性核素检查Video129,video130心肌梗死超声心动图Video1,2,3,7心肌梗死实验室检查酶学测定升高高峰持续时间CK6h24h3-4dAST6-12h24-48h3-6dLDH8-10h2-3d1-2wCK-MB4h16-24h3-4dCK-MB及LDH1特异性最高反应梗死范围和再灌注效果心肌梗死实验室检查血尿肌红pr增高，高峰较心肌酶出现早，而恢复则较慢特异性差WBC↑ESR↑心肌梗死实验室检查血清肌凝蛋白轻链或重链增高，常于发病3小时内升高，持续时间长，关于其诊断和预后意义的实验目前正进行之中心肌梗死实验室检查肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）3-12小时升高,cTnI持续5-10天，cTnT持续5-14天临床试验表明：与CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT异常，轻度心肌损伤（mimormyoc-cardialdamage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。临床试验亦表明疑为心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，则出现不良结局的危险性增加。心肌梗死诊断临床表现+ECG改变+心肌酶谱老年患者症状不典型，如出现胸部不适、休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。单次ECG和心肌酶改变特异性低，动态连续ECG和心肌酶结果（serialscreening）诊断特异性达95%。心肌梗死鉴别诊断心绞痛（见教材P302表3-8-2）急性心包炎疼痛性质不一样（持续时间长呼吸咳嗽加重）心包摩擦音心包积液征ECGST段弓背向下的抬高。T波倒置（aVR除外），无Q波心肌梗死鉴别诊断急性肺A栓塞除胸痛外还有咯血、明显呼吸困难右心负荷增加（颈V充盈，肝大，下肢水肿）ECGSI、QⅢ、T波倒置心肌梗死鉴别诊断急腹病可表现为腹部疼痛，而心梗也可出现类似急腹症表现，此时ECG、心肌酶学和仔细体检可助诊断。心肌梗死鉴别诊断动脉夹层胸痛向下半身放射两上肢血压和脉搏差别明显下肢暂时瘫痪和偏瘫主动脉关闭不全表现超声心动、x-ray、MRI有助诊断心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂(dysfunctionorruptureofpapillarymuscle)原因缺血、坏死发生率50%，二尖瓣后乳头肌多见（仅后降支供血，前瓣为双重供血）重要体征：心尖部SM+中晚期喀喇音可引起心力衰竭，如果完全断裂，形成flailvalve,生命威胁心肌梗死并发症心脏破裂(ruptureoftheheart)可为急性(1w)or亚急性（T波缺乏演变）心室游离壁处破裂，也可室间隔穿孔心包压塞征，胸骨左缘3-4肋间SM伴震颤（室间隔穿孔时）心肌梗死并发症栓塞（embolism）发生率1%~6%，病后1-2w常见血栓可来自左室附壁血栓——引起外周栓塞下肢深V血栓——肺A栓塞心肌梗死并发症心室壁瘤（cardiacaneurysm）发生率5%~20%主要见于左室体征望心脏搏动广泛触心尖搏动弱而弥散叩左侧心界扩大听心尖部SM、S1S2减弱x-ray超声心动核医可助进一步确诊（反常搏动）心肌梗死并发症心肌梗死后综全征（postinfarctionsyndrom）发生率10%，可反复心梗后数周或数月出现可表现为心包炎、肺炎胸膜炎（Dressler’ssyndrom）与对坏死物质的过敏反应有关心肌梗死并发症梗塞膨胀（infarctexpansion）是系列超声心动检查时的表现，常为室壁瘤和心脏破裂的先兆（prcursror）易形成室壁瘤者包括梗塞面积大未满意控制的高血压应用甾体或非甾体抗炎药。心肌梗死治疗原则保护和维持心脏功能挽救死心肌、防止梗死扩大、缩小缺血范围及时处理心衰心律失常及并发症心肌梗死治疗立即应实现的目标解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、镇痛剂）稳定血液动力学降低心肌耗氧量（休息、B-Rblocker）维持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）心肌梗死治疗具体措施监护和一般治疗休息第1w绝对卧床吸氧第1w内间断或持续监测CCU病房至少1w监测内容：生命体征+血液动力学护理心理解除焦虑卫生衣服及身体卫生饮食流质或软食、低盐低脂大便保持通畅活动1w绝对卧床；2w床上活动3w床周活动；4w室内活动或室外心肌梗死治疗具体措施解除疼痛镇痛剂杜冷丁罂粟碱可待因维持或增加灌注硝酸甘油、溶栓、PTCA吸氧中药心肌梗死治疗具体措施再灌注心肌（Reperfusion）药物再灌注——溶栓(tro