大肠、肛管疾病病人的护理

大肠、肛管疾病病人的护理直肠肛管的解剖生理概要直肠解剖（一）冠状面（二）矢状面（三）毗邻1、男性直肠毗邻器官2、女性直肠毗邻器官3．淋巴（1）上组：向上：沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结。（最主要的引流途径）向两侧：直肠下动脉旁—髂内淋巴结。向下：穿过肛提肌—坐骨肛管间隙—肛管动脉旁、阴部内动脉旁—髂内淋巴结。（2）下组：向下：经会阴、大腿内侧皮下—腹股沟浅淋巴结—髂外淋巴结向两侧：穿过坐骨肛管间隙—沿闭孔动脉旁———髂内淋巴结（四）直肠肌层1、内层环肌：在下端增厚成为肛管内括约肌（受自主神经支配，协助排便）。2、外层纵肌：下端与肛提肌、肛管内外括约肌相连。（五）直肠黏膜（1）肛柱（2）肛瓣（3）齿状线肛管上自齿状线，下至肛门缘。长约3-4cm。直肠肛管肌1．肛管内括约肌：平滑肌，不随意肌。2．肛管外括约肌：横纹肌，随意肌。分皮下部、浅部、深部。3、肛管直肠环：肛管内括约肌、直肠纵肌下部、肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌共同组成的肌环。切断可引起大便失禁。直肠肛管的血管、淋巴和神经1、动脉2．静脉（1）直肠：直肠上静脉丛—直肠上静脉—门静脉（2）肛管：直肠下静脉丛—直肠下静脉和肛管静脉—髂内静脉—阴部内静脉—下腔静脉4、神经（1）齿状线以上：植物神经。交感神经：来自骶前神经丛。使精囊、前列腺收缩。副交感神经：来自盆神经。调节直肠功能；支配排尿和阴茎勃起。（2）齿状线以下：阴部内神经。感觉纤维异常敏锐。直肠肛管生理功能直肠排便、吸收和分泌。肛管排泄粪便。直肠肛管检查常见的体位肛门检查后时钟定位法（截石位）直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。容易形成肛瘘。病因病理1．绝大部分由肛腺感染引起,肛窦炎—肛腺—括约肌间—直肠肛管周围间隙。2．分类：临床表现1．肛门周围脓肿：（1）最常见，位于肛周皮下。（2）肛周持续性剧烈跳痛，全身感染症状不明显。（3）体查：肛周皮肤红肿，伴硬结和触痛，可有波动感，必要时可穿刺确诊。2．坐骨肛管间隙脓肿：（1）脓肿深而广，约60-90ml。（2）患侧持续性疼痛并逐渐加重，全身感染症状明显。（3）体查：直肠指检患侧深压痛，可有波动感。3．骨盆直肠间隙脓肿：（1）较少见。位置更深。（2）全身症状显著（早期即有全身中毒症状），而局部症状不明显，早期仅为直肠内坠胀。（3）体查：直肠指检直肠上部的前侧壁外有压痛、隆起、波动。诊断依靠穿刺。治疗早期切开引流。肛瘘肛门周围的肉芽性管道，由内口、瘘管、外口组成。病因病理1．多由直肠肛管周围脓肿蔓延或切开而来。2．外口常假性愈合，又反复破溃。分类1．按瘘口和瘘管的数目分类2.按瘘的部位分类3．按瘘管与括约肌的关系分类[Parks（1976年）分类]临床表现1．常有肛周脓肿自行破溃或切开排脓的病史。2．症状：瘘外口反复出现脓性、血性、黏液性分泌物。外口反复愈合。3．体征：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出。直肠指检：内口处轻压痛。4．特殊检查：肛门镜、美蓝染色、碘油X线造影。治疗1．瘘管切开术：瘘管通过肛管直肠环上方者，不可行瘘管切开。2．肛瘘切除术：适于管道纤维化较重的低位单纯性肛瘘。3.挂线疗法：适于高位单纯性肛瘘。肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤全层裂伤后形成经久不愈的溃疡。病因病理：1．机械性损伤：长期便秘、粪便干结。2．解剖因素3．急性肛裂：裂口浅、红色、有弹性；慢性肛裂：裂口深、灰白、硬、边缘纤维化。4．肛裂“三联征”：“前哨痔”、肛裂、乳头肥大同时存在。临床表现1．疼痛：两次高峰—排便时疼痛、间歇期、便后括约肌挛缩痛。2．便秘：与疼痛形成恶性循环。3.出血：排便时出血，量少。治疗原则：软化大便、保持大便通畅；制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。1．保持大便通畅2．局部坐浴：3．肛管扩张：适于急性肛裂或慢性肛裂不伴乳头肥大和前哨痔者。4．手术治疗（1）肛裂切除术(2)侧位内括约肌切断术痔最常见的肛肠疾病。病因1．肛垫下移学说：2．静脉曲张学说（1）解剖因素（2）引起静脉回流受阻的诱因分类和临床表现1．内痔：由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。（1）I度：排便时有出血,出血较多。便后出血停止，无痔脱出。（2）II度：常便血，出血量中等。排便时有痔脱出，便后自行还纳。（3）III度：偶便血，出血量较少。痔块可在腹压增大后脱出，不能自行还纳。（4）IV度：因痔块多纤维化，较少出血。痔块不能还纳或还纳后又脱出。2．外痔：由齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。血栓性外痔3．混合痔：内痔和外痔的症状可同时存在。治疗1．一般治疗：适于无症状的痔。2．注射疗法：适于I、II度出血性内痔。3．胶圈套扎疗法：适于I、II、III度内痔，不适于有并发症（栓塞、感染、溃烂）的内痔。4．上述疗法失败后采用手术疗法（1）痔单纯切除术（2）痔环形切除术（3）血栓性外痔剥离(4)PPH(procedureforprolapseandhemorrhoids)吻合器痔上黏膜环切术护理护理诊断/问题1、疼痛：与疾病或手术有关。2、便秘：与肛裂有关。3、潜在并发症：尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染等。护理措施（一）术前护理1．饮食：少吃刺激性食物。2．良好的排便习惯：3．坚持保健活动4．保持肛门清洁5．肛门坐浴：清洁肛门、改善血液循环、促进炎症吸收；环节括约肌痉挛、减轻疼痛。（二）肠道准备1．术前3日进半流质少渣饮食，术前1日禁食。2．术前3日口服缓泻剂和肠道杀菌剂。3．术前晚清洁灌肠。（三）皮肤准备（二）术后护理1．病情观察：警惕出血。2、不适护理3、饮食与排便：术后2-3日进流质；术后3日内避免大便，禁忌灌肠。4、温水坐浴：5、预防并发症：扩肛；肛门舒缩运动。健康教育1、注意饮食调节。2、创面未愈合者，排便后需坐浴。3、术后如发现排便困难，应及时就诊。必要时行扩肛。结肠癌、直肠癌病因1．饮食：高脂、高蛋白、低纤维素。2．腺瘤癌变。3．炎性肠病：溃疡性结肠炎、节段性回肠炎、血吸虫病。4．其他：免疫缺陷、遗传、病毒、胆囊切除术后影响。病理1．肿块型：发展较慢、恶性程度低。2．溃疡型：恶性程度介于1、3之间。最常见。3．浸润型：低分化、发展快、恶性程度高。转移途径1．淋巴转移：最主要途径。2．血行转移：肝、肺、骨。3．直接浸润4．种植转移临床表现结肠癌1．排便习惯与粪便性状改变：最早出现。2．腹痛：位置不确定的隐痛或不适。3．腹块：坚硬、结节。4．肠梗阻：左侧较右侧多见。多为慢性低位不完全性肠梗阻。5．全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热。直肠癌1．直肠刺激症状：排便习惯改变；里急后重。2．肠腔狭窄症状：不完全性肠梗阻症状。3．癌肿破溃感染症状：大便带血和黏液。4．晚期症状：癌肿侵犯周围组织。辅助检查结肠癌1、乙状结肠镜或纤维结肠镜：最有效、可靠。2、钡剂灌肠X线造影3、B超或CT：转移情况。直肠癌1、直肠指检：最主要方法。2、肠镜检查：最有效、可靠。3、钡剂灌肠X线造影：鉴别诊断。4、B超或CT：转移情况。治疗直肠癌以手术治疗为主的综合治疗。1．局部切除术2．Miles手术3．Dixon手术：最常用4.Hartmann手术结肠癌以手术治疗为主的综合治疗1、结肠癌根治性手术2、结肠癌并发急性肠梗阻的手术3、化疗Miles手术Dixon手术姑息性手术护理护理诊断1、焦虑：与担心预后有关。2、自理能力缺陷：与结肠造口有关。3、自我形象紊乱：与排便方式改变有关。4、潜在并发症：感染、吻合口瘘、出血。5、知识缺乏：缺乏有关肠道手术的注意事项、结肠造口的护理知识。护理措施（一）术前护理1、心理护理：运用图片，请造口病人说明。2、营养支持：高蛋白、高热量、维生素丰富的少渣饮食。纠正贫血、内环境紊乱。3、肠道准备：（1）传统法；（2）全肠道灌洗；（3）口服甘露醇4、阴道冲洗：术前3日5、术日晨下胃管和导尿管术后护理1．体位和饮食2．严密观察病情变化3．引流管的护理4．留置导尿管护理：防止感染；训练自主排尿。5．结肠造口护理（1）饮食管理原则：便于管理造口处的排便，使之形成类似于正常的定时排便，并减少异味。（2）维持造口处的皮肤清洁：预防感染。（3）密切观察并发症A．造口生长情况；B、肠梗阻；C、便秘。（4）指导病人参与造口的自我护理。6、并发症的护理（1）切口感染：观察并保持切口清洁、干燥；用抗生素；感染后开放伤口，清创。（2）吻合口瘘：术后7-10日不灌肠。健康教育1、针对大肠癌的病因作好预防指导。2、指导病人自我护理人工肛门和复诊要求。