运用PDCA循环改进管理制度的制度的项目

运用PDCA循环改进医院制度管理的项目（第六组）国家卫生计生委医院管理研究所现场评价调研规章制度存在不完善的问题背景《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》--6.1.5.1条款：制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训和教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。--6.1.2.1条款：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院制定完整的规章制度是医院开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求的基础保障。定期修订，及时更新规章制度和岗位职责是医院不断提升现代管理水平的重要前提条件。依据P—成立CQI小组（14人）序号姓名所属部门组内职务责任分工1吴艳梅院领导督导员指导、督导2雒艳玲三甲办组长统筹协调，环节把关5梁慧院办副组长效果的确认与监管3徐星三甲办联络员分析和整理数据及总结整改效果6张志强人力处组员数据采集、分析资料7许怀利后勤处组员数据采集、分析资料8辛利萍护理部组员数据采集、分析资料9行鹏医务科组员数据采集、分析资料10周晓敏感控科组员数据采集、分析资料11吕建宁三甲办组员数据采集、分析资料12杨艾薇外联办组员数据采集、分析资料13蒲东阳三甲办组员数据采集、分析资料14薛勇信息科组员数据采集、分析资料项目计划拟定表（甘特图）日期2016.112016.122017.12017.22017.32017.4负责人周项目123412341234123412341234主题选定全体成员计划拟定全体成员现况把握全体成员分析原因全体成员目标设定全体成员对策拟定全体成员实施对策全体成员效果确认全体成员检讨改进全体成员计划：实施：P--分析现状，找出问题检查表制度名称：检查要素合格不合格1.形式要件（标题、文字、内容规范）2.调研或多部门会商3.经医院制度管理委员会审批4.及时更新修订5.及时发布公开说明：有一项不符合即视为不合格本规章制度是否合格（）制度名称数量（项）符合标准数量合格率医疗分册31024177.7%护理分册31023074.2%管理分册18415081.5%院感分册15110066.2%财务分册715070.4%后勤分册1258668.8%药剂分册1419063.8%总计129294773.3%P--分析现状，发现问题0%20%40%60%80%100%73.3%100%P--设立目标人员无分册联络人奖惩措施不完善主管院领导不明确制度缺失信息发布渠道制度的设定不合理、脱离实际缺少全过程管理环境缺少制度文化缺乏日常培训缺乏全院宣贯方法缺少监督机制缺少定期修订环节P--原因分析--鱼骨图编写人员不固定制度内容不完善未按最新卫生政策修订职工知晓率低成员水平参差不齐缺少部门间联动机制缺失编制领导小组缺乏全院规章制度管理办法缺少检查落实环节改进医院制度P--要因确认原因投票得数百分比累计百分比缺少医院规章制度管理办法2244%44%缺失编制领导小组1122%66%缺少检查落实环节816%82%缺乏广泛宣传动员48%90.0%职工知晓率低24%94.0%部门负责人不明确24%98.0%信息发布渠道不畅12%100%统计范围为小组成员、行政管理干部和临床一线专家（样本为50人）柏拉图22118422144%66%82%90.00%94.00%98.00%100%0%20%40%60%80%100%120%0510152025票数累计百分率D—制定对策（5W1H）WhatwhyHowWhenWhoWhere主题主要原因措施日期负责人地点人员方面缺失编制领导小组1.健全领导机构，成立编制领导小组2.明确各部门职责3.设立各部门联络员2017年1月小组成员四楼会议室制度方面缺少医院规章制度管理办法1.制定《西电集团医院规章制度管理办法》2.规范规章制度的起草、制定、发布、修订、执行等流程3.明确院、科级规章制度分类标准2017年3月院办306室环境方面缺乏检查落实环节1.采用多种渠道宣传动员2.主管部门通过组织检查推进规章制度的执行落实2017年4月小组成员各科室C—检查执行结果达标率73.30%80%85%90%92%95%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%2016.112016.122017.012017.022017.032017.04成立制度编制领导小组改进医院制度管理项目制定制度管理办法及流程建立完善监管及评价机制A—巩固措施A—巩固措施未完成的5%谢谢！