01.外科学绪论_无菌术_围手术期处理

外科学绪论汕头大学医学院第一附属医院普外科张敬成什么是外科Surgery（英语）─Chirurgia（拉丁语）Cheirergon（希腊手工外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。外科学简史1、我国古代外科的发展以中医学为主周朝—疡医学说；秦汉—《内经》的痈疽篇；汉未—华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等；明朝—外科正宗；清朝—医宗金鉴，总结正骨疗法。扁鹊----战国时代周游列国，“医学师祖仓公----首创病历,精通望诊、脉诊华佗----外科鼻祖张仲景----辨证施治原则，“医圣”孙思邈----千金要方，“药王”李时珍----本草纲目中国医学一直到18世纪仍不能解剖尸体,中医缺乏解剖、生理、病理的实证理论依据。西洋医学发展史＊希波克拉底:疾病是一种自然的非鬼神引起的現象.“医学之父”；希波克拉底誓言＊亚里斯多德动物的心脏是血管的源头,误认为血管中充注空气.＊格兰血管中充滿血液,发明止血法现代外科学１８００年伦敦皇家外科学院１８４３年英国皇家外科学院１８００年美国外科协会十九世纪人体解剖学.麻醉.止血和输血.术后感染控制.外科手术基本操作得以发展1846年—乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈牙利）1872年—止血钳（英国）、止血带（德国）1901年—发现血型，开始输血。1929年—发现青霉素（美国）19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。解剖学：JohnHunter(1728-1793)麻醉：Willamt.G.Morton(1819-1868),抗菌术：JosephLister(1827-1912),输血：RichardLewisohn(1875-1961),TheodorKocher(1841-1917),甲状腺外科，1909获诺贝尔医学奖.TheodorBillroth(1829-1894),腹部外科JohnH.Gibbon(1903-1973),体外循环AlexisCarrel(1873-1944),器官移植、血管吻合，1912获诺贝尔医学奖.60年代显微外科发展。70年代医学影像学发展（超声、CT等）为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。90年代微创外科技术发生了飞跃。3、我国外科发展及成就50年代仅局限在大城市；60年代逐渐波及到中小城市；70年代大、中、小城市均普及；专科设置二级到三级专业。目前国内外科现状普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。各专业手术现状外科学的范畴外科学是医学科学的重要组成部分，外科范畴是整个医学历史发展中逐步形成的，并且不断更新变化。(一)外科疾病1.损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。2.感染:由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。3.肿瘤:大多需手术,良性肿瘤切除疗效良好.4.畸形:先天性需手术治疗;后天性也可通过手术恢复功能和改善外观.5.内分泌功能失调:甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进.6.寄生虫病:如肝包虫病,胆道蛔虫症等.7.其他:非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。(二)外科所属分科感染、疼痛、出血、休克为外科发展中四大难题。随着问题的解决，外科范围也在扩大。分科方法很多：工作对象和性质：实验外科、临床外科；人体系统：骨科、泌尿、神经、血管外科人体部位：头颈、心胸、腹部年龄：小儿外科、老年外科按疾病性质、手术方式、器官功能等分类……学习外科学的目的、方法和要求（一）树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦：①做合格医生，不能唯手术论；②掌握良好的医疗技术，胆大心细、积累经验、勇于创新；③努力工作，认真对待疾病；④认真对待病人，医生应有整体观念和人文观念，目前医疗纠纷较多，医生应认真、细致，做好每一个环节；⑤正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握好术前准备和术后处理。（二）必须贯彻理论与实践相结合的原则：掌握好理论基础，外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则，如胃大部切除。外科的灵活性运用，不能完全照搬理论、固定的观念，必须靠自己积累丰富的临床经验，并不断进行技术创新。（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础：基本知识、基本技能、基础理论基本知识：包括基础治疗和其它各学科相关知识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科基本功（切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等）基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需在校时掌握。要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。虎胆Gallbladderoftiger(Bravery)鹰眼Eyesofeagle女人手Handsofwomen慈母心Heartofmother无菌术概念无菌术(Aseptictechnique)是针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施。灭菌法（asepsis)无菌术消毒法（antisepsis)操作规则及管理制度灭菌法指杀灭一切活的微生物的方法。消毒法（抗菌法）指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），通常应用化学方法。操作规则及管理制度为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。一、手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法（一）灭菌的主要方法：高温.气体.电离辐射灭菌1.高温：利用使微生物的蛋白质变性、酶失活、新陈代谢发生障碍而死亡，主要用于手术器械、物品的灭菌。(1)高压蒸汽法：下排气式最为常用，效果可靠。蒸气压力为10２.９kPa，温度121—126℃，维持２０－30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。另有脉动真空压力蒸气灭菌器，时间仅１０分钟．高压蒸气灭菌的注意事项：①应有专人负责。②灭菌物品不要包得过大过紧。③指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。④灭菌后的物品应标明日期，一般可保留2周。⑤易燃、易爆物品禁用高压灭菌。⑥瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气(2)火烧法将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95％酒精(Alcohol)，点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。不宜常用，其对器械的损害较大，多在急需的情况下应用。（3）煮沸法适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。100℃水中，持续20分钟，能杀灭一般细菌，但超过1小时，连续３天才能杀灭带芽胞的细菌。如水中加人碳酸氢钠(2％的碱性溶液)，温度可提高到105℃，灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85℃；海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5Ka，温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌。煮沸灭菌的注意事项①物品需完全浸于沸水中。②缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸后放入和计时10分钟。③玻璃应在冷水时放入，玻璃注射器应将针芯抽出，均用纱布包裹。④煮沸器应盖上锅盖，灭菌时间从煮沸后算起，中途放入物品应重新计时。2.气体灭菌法环氧乙烷臭氧负离子3.电离辐射工业灭菌法60C0电离辐射（二）消毒的主要方法1.药物浸泡：用于皮肤的消毒和不耐高温物品的灭菌，如锐利的金属器械、内腔镜等的消毒。抗菌法常用的几种药品（1）2％的中性戊二醛溶液（醛力净）：浸泡锐刃器械30分钟可消毒，灭菌时间要10小时，每周更换一次。（2）75％的酒精：能使微生物的蛋白质变性、凝固，常用于皮肤的消毒和脱碘，以及锐刃器械的浸泡（30分钟～1小时）。（3）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，杀菌能力强,用0.1％溶液浸泡锐刃器械(30分钟)。（4）碘伏：是碘与聚乙烯毗咯酮（PVP）的结合物，含碘1％，用于皮肤、粘膜的消毒，杀菌作用可保持2～4小时，对皮肤的暂存和常存细菌均有效果。（5）0.5%过氧乙酸溶液:浸泡30分钟。适用于导管类、塑料类及有机玻璃类的消毒。2.气体熏蒸：用有蒸格的容器，蒸格下放一量杯，按体积加入高锰酸钾及40%甲醛溶液，熏蒸1小时即可达消毒目的（被服类）3、紫外线消毒室内空气及物体表面。（三）手术后器械等物品的处理1、一般无特殊污染的器械应经洗刷、清污、擦干送灭菌。2、铜绿假单胞菌感染、破伤风、气性坏疽伤口病人的布类、敷料、注射器等尽量一次性物品，用后焚烧；器械冲洗干净用0.5%过氧乙酸溶液浸泡10~15分钟或用含有效氯2000~5000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。3、一次性材料，如纱布、手套、一次性注射器等，使用后应按医用垃圾进行无害化处理。二、手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的准备1.一般准备在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲缘的积垢。帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。2.手臂消毒法：只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。常用的消毒法有：肥皂刷手法、灭菌王刷手法、碘伏刷手法等肥皂刷手法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。②浸泡常用的浸泡液为75％酒精或0．1％新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。灭菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上10cm，用消毒刷蘸灭菌王3～5ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。在紧急的情况下，可用2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用75％酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。无菌手术后继续下一手术，可不重新刷手，仅浸泡酒精5分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂再传手术衣；若前一次为污染手术则需重新刷手。3.穿无菌衣和戴手套的方法：（1）穿无菌手术衣：提衣领两端抖开手术衣稍抛起两手插人衣袖内，两臂前伸由巡回护士帮助穿上双臂交叉提起腰带后递，让护士系好注意不要上抬超过双肩（2）戴无菌手套：未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。用左手捏住手套套口翻折部，右手插入；戴好后右手指插入左手套翻折部，帮左手插入手套，将翻折部翻盖住手术衣袖口。（二）病人手术区域的准备术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。术前手术区备皮术区消毒：一般不应小于切口周围15crn。皮肤消毒常用2.5%-3％碘酊涂擦皮肤一遍，待干后再用75％酒精脱碘两次。另一种方法是用0.5%碘伏消毒皮肤2遍。婴儿或敏感区域的皮肤，可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒；植皮时，供皮区70%酒精消毒2-3次。铺无菌单，只显露手术切口所需最小皮肤区域，避免和尽量减少术中污染三、手术进行中的无菌原则①肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。②不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。③发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。④术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。⑤切口边缘用大纱布垫或手术巾遮盖，并巾钳或缝合固定