下呼吸道感染的抗菌药物选择（PPT）-下呼吸道感染的抗菌

下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎CommunityAcquirePneumoniaCAP社区获得性肺炎(CAP)的定义：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)湿性罗音4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP病情严重程度的评价具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗:1.年龄65岁。2.存在基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年内因CAP住院史；6)精神状态改变；7)脾切除术后状态；8)慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。1)呼吸频率30次/min2)脉搏120次/min3)血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)体温40C或35C5)意识障碍6)存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎3.体征异常4.实验室和影像学异常1)WBC20109/L，或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L2)呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg3)血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L4)Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30%5)血浆白蛋白2.5g/L6)败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少7)X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎的表现：1.意识障碍2.呼吸频率30次/min3.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗4.血压90/60mmHg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%6.少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素SCAP1.呼吸频率30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO22503.入院48h内病变扩大50%4.休克：BP90/60mmHg,需要血管加压素4h5.少尿,80ml/4h或需要透析ATS关于重症肺炎的界定(1993)ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP主要标准1.需要机械通气2.入院48h病变扩大50%3.少尿，80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐2mg/dl次要标准1.呼吸频率30次/min2.PaO2/FIO2≤2503.病变累及双肺或多肺叶4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：符合2条次要标准或1条主要标准入住ICU的指征次要标准1.呼吸频率30次/分2.PaO2/FIO22503.双肺或多叶肺炎4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg主要标准1.需要机械通气2.在48小时内肺浸润增多50%3.败血性休克4.急性肾衰。(或4小时尿量80ml，血Cr2mg/dl)CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他流感25%肺链40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62社区获得性感染常见病原菌社区获得性肺炎（CAP）的病因学Marrie等（1989）英国胸科协会（1987）Fang等（1990）Bohte等（1995）研究时间1981-19871982-19831986-19871991-1993病人数719(131)a453359(46)a334先前抗生素治疗32%45%19%16%病原菌％肺炎链球菌9341527肺炎支原体61826流感嗜血杆菌46118衣原体属6363军团菌属2272病毒87－8不明原因47333345a在养老院获得的肺炎流感嗜血杆菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18％AmJMed1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?35%17%17%9%6%6%6%22%13%30%6%4%7%4%2%M.PC.PS.PAVirTBH.IC.PsiP.C常规+穿刺常规检查国家青霉素I+R红霉素r法国%R92(n=169)7.725.4%R01(n=165)35.8*56.4*德国%R92(n=104)01%R01(n=147)2.47.7意大利%R92(n=70)24.91.4%R01(n=103)30.235.9*英国%R92(n=166)5.62.4%R01(n=87)20.7*11.5*美国%R92(n=125)5.66.4%R01(n=87)20.7*28.8*1992～2001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander监测42thICAAC,2002,9.27,SanDiego中国PNSP的发生率作者地区98年(株数)2000年,IR2001年,IR王辉北京,上海,广州14.3％(244)13.1%,2.3%(214)6.5%,11.8%(93)成都、沈阳12.1%,1.7%(471)张秀珍4地区11%,8.4%(155)汪复上海11%(300)26.9%,1.6%(186)杨永弘北京9％(190)12.7%,1.9%(103)40.4%,1.9%(104)(儿童中)上海34.7%,1.0%(10049%,6%(130)广州54.4%,5.3%(57)40%,10%(100)肺链的敏感性0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素阿莫/克拉克罗丙烯呋肟曲松阿奇左氧氟SIRCAP特殊病原感染的危险因素PRSP（PDRP）1.65岁2.最近3月内接受β－lact治疗3.免疫抑制（包括激素治疗）4.多种疾病并存5.日夜护理中心完善肠道GNB1.护理之家居住2.基础心肺疾病3.多种疾病并存4.最近抗生素治疗铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）2.激素治疗(强的松10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗7d4.营养不良CAP4重症患者成人CAP患者分类CAP3需住院(不需ICU)治疗CAP2老年人有/无基础疾病CAP1青壮年无基础疾病CAP1的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择二代头孢-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等CAP2的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择二代头孢单用，或联合大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或一代头孢联合喹诺酮类或氨基糖甙类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等CAP3的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/酶抑制剂或头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类碳青霉烯类新喹诺酮联合氨基糖甙类(青霉素过敏)常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等CAP4的初始经验性抗菌治疗IDSA(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)2003年指南门诊治疗1.无合并症最近未用AB：大环内酯类；多西环素最近用过AB：呼吸氟喹诺酮(Moxifloxacin,gatifloxacin,levofloxacin,orgemifloxacin);新大环内酯＋高剂量阿莫西林/阿莫西林－克拉维酸2.有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）最近未用AB：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮最近用过AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺3.疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素4.流感伴细菌性二重感染：-内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸氟喹诺酮住院治疗普通内科病房最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺最近用过AB：新大环内酯类＋-内酰胺，呼吸氟喹诺酮ICU1.不考虑PA：-内酰胺＋新大环/呼吸喹诺酮不考虑PA，但对-内酰胺过敏：呼吸氟喹诺酮±克林霉素2.考虑PA：①抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP②抗假单胞AB＋AG＋呼吸氟喹诺酮/大环内酯3.考虑PA，但对-内酰胺过敏：①氨曲南＋LEV②氨曲南＋莫西沙星/加替沙星±AG护理之家在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/克拉维酸＋新大环住院：同内科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045)治疗发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素7~10天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天；肺炎链球菌感染治疗7~10天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗10~14天；长期使用激素者疗程要大于14天。（2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内必须开始应用抗生素治疗）疗效评价1.发病24~72小时，疾病是否稳定。2.发病第三天，有无临床好转。3.异常指标恢复时间。临床病程高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。健康人发热可持续2~4天，WBC升高可持续达4天。20~40%的患者在第七天仍闻及罗音。50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。口服抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗静脉治疗和口服治疗血药浓度相似多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低-内酰胺类大环内酯类选择标准类型一致，副作用小，一天用药1~2次。避免药物间的相互作用。初始治疗无效的处理在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时内恶化应考虑以下4种原因：抗菌药物选择不当非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病医院获得性肺炎HospitalAcquirePneumonia(HAP)医院获得性肺炎定义HAP定义患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是诊断所必需临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右CunhaBA..MedClinNortAm,2001美国NP(HAP)概况2%住院患者并发NP，67.2万/1997年机械通气者20%发生NP粗死亡率40~70%，归因死亡率33~50%致病性强的病原体感染70%患者死亡使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元导致威胁生命的感染，如院内菌血症Hospitalstatistics,1999;AmRespirCri