纵隔气肿

病例讨论狄华君患者，男性，39岁，体重82kg，半月余前无明显不适，在当地医院体检查胃镜，发现食管多发隆起，无胸闷，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，无纳差、乏力、消瘦等。辅助检查实验室检查都在正常范围；诊断：食管多发平滑肌瘤于7月11号在全麻内镜下隧道食管粘膜下平滑肌瘤切除术。入室BP140/80mmHg，P72次/分，PaO298%。10:45am，麻醉诱导，咪唑安定2ml，丙泊酚100mg，舒芬太尼针50ug，罗库溴胺50mg静注，插管顺利，于11点手术开始，术中各生命体征平稳。当手术至11:40时，病人突然出现气道阻力增高，43cmH2O，ETCO2分压90mmHg，无创血压90/60mmHg，SPO291mmHg，P88次/分，头面部皮肤明显发绀颈部皮下有明显握雪感，捻发音。纵膈气肿是指因各种原因空气进入纵膈、胸膜内结缔组织间隙之间，可以是自发性、胸部创伤、食道穿孔、医源性等因素。自发性纵膈气肿常见原因多为哮喘、咳嗽气道压升高，肺泡破裂，空气从肺间质沿间质间隙肺门和纵膈渗入，也可因气胸间质肺气肿致纵膈气肿，它还可向皮下扩散发生皮下气肿，颈部创伤、食管、气管刺伤或胸部外伤致气管断裂直接发生纵膈内积气。临床表现少量：纵膈积气时可无症状，一般：可有胸闷气短，胸骨后疼痛，如突然发生纵膈中至大量积气并发有张力性气胸者胸痛剧烈，呼吸困难、心悸、心率增快，合并感染时高热、寒战、休克。严重：纵膈气肿压迫胸内大血管影响回心血量和循环障碍。体征如颈部、胸骨上窝或胸腋腹部皮下气肿时有皮下握雪感，捻发音，胸骨后过清音，心浊音界缩小或消失，心前区可听到与心搏一致特殊摩擦音（咔哒声），严重者胸颈部静脉回流障碍，静脉迂曲、低室压，合并气胸者病侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失。影像学检查：胸部X线检查：后前位向两侧胸片纵膈胸膜被气体向两侧推移，纵膈两旁可见带状透亮阴影，左心缘外明显，侧位胸片见胸骨后间隙透亮度增大，有皮下气肿见颈胸部皮下有积气现象。治疗一般治疗：大多数纵膈气肿轻症者，经卧床休息，给予抗生素及止痛、吸氧等一般处理，一周左右气体吸收痊愈。局部排气治疗：对纵膈积气较多，有压迫症状，经一般处理仍不好转者，可在局麻于胸骨上切迹处切开引流排气减压。有皮下气肿者同样可做上胸部皮肤切开，挤压排气。原发病治疗：因外伤、张力性气胸所致者迟早施行闭式引流术，对断裂的气管漏气的食管等进行修补缝合，给予原发肿瘤的内科治疗。危险性纵膈气肿及气胸是一种严重的并发症，重者皮下气肿可蔓延至面部、乳房部、上肢甚至蔓延至腹部和下肢，致呼吸障碍，烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷，皮肤黏膜明显发绀，若不及时抢救就危及生命，必须时刻警惕此并发症的发生，以从根本上得到防治。紧急处理嘱医生暂停手术操作手控呼吸急查血气分析气道压太高有哪些原因？怎么处理?气道压太高的原因气管导管打折单肺通气时双枪管位置不正确，气管及支气管痉挛，痰液阻塞气道麻醉深度不够，肌松差了，人机对抗，腹腔镜、气胸、纵膈气肿，各种湿肺麻醉机环路，手术体位，药物过敏，手术医生操作，二氧化碳增高原因中枢抑制二氧化碳产生超过排出医源性引起二氧化碳增高二氧化碳正常值35-45mmHg，80mmHg时无严重并发症，90-120mmHg时出现室压增高，心率增高，意识模糊甚至消失，200mmHg时，中枢神经系统，脑血流增加，颅内压增加昏迷。一旦发生高碳酸血症，可经过度换气排出体内潴留的二氧化碳，但速度不能过于求快，否则已适应了高碳血症的呼吸、循环中枢因突然发生高碳酸血症刺激会出现二氧化碳排出综合征，即因周围血管麻痹，心排量锐减，脑血管及冠状动脉收缩引起血压剧降和呼吸抑制。时间PHPaCO2PaO2Na+K+Ca+CluLacHCO3-BESaO2Hb11：427.111021021373.91.148.30.5532.99516.412：157.22731501373.81.097.40.5492.29615.2对OLYMPUS系统初步了解减压表1-5MPa二氧化碳总压力表1Mpa=1000000Pa一个标准大气压=760mmHg=76cmHg=1.013×100000Pa=10.336米水柱≈0.1Mpa克拉伯龙方程：PV=nRT标准状况下，1mol理想气体的体积约22.4LP=101325PaT=273.15Kn=1molV=22.4L代进去得R=8314帕内镜手术优点创伤小对机体内环境干扰轻手术并发症和死亡率低住院时间短和节省医疗费用等状况随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理、生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用，日趋增多，应用范围也越来越广泛，除了在内镜下施行的手术种类和范围不断增多，而且手术涉及的人群也不断扩大，认为不宜施行内镜手术的人越来越少，所以内镜手术所涉及到的病人病情和全身情况差别也不断增大，有关内镜手术的麻醉研究也越来越多。体会术前要详细询问病史，包括实验室检查、辅助检查、诊断、手术方式，要充分了解，对患者病情作出准确评估，并对术中可能出现的并发症有提前的了解，要做好充分的各项术前准备及手术过程中可以及时应对和处理突发事件发生。加强术中麻醉管理及严密观察SPO2、心率、室压ECG、气道压力、PETCO2,，必要时监测空气压，早期发现病情变化及早处理。以最低有效压力，最小有效气体（二氧化碳），达到最有效的治疗。