【引用】我的中医临床 草稿)作者：快乐中医-精选文档

【引用】我的中医临床草稿）作者：快乐中医序言习医之初我并未真心想学医，然而初次接触中医《药性赋》《三字经》就喜欢上了中医，从此立下了习医治病助人的意愿，开始了我的学医之路。经过自己的不断努力，通过了国家中医师临床执业资格的考试并注册成为一名合法的中医临床执业医师，从此在我的三尺诊桌之前凭借一颗真诚之心开始了自己的老老实实做人，实实在在看病地个体行医生涯。我不是什么学者、教授，也不是什么名医，更无什么轰轰烈烈地事迹可言，但四季如是的每日百余病号使我倍感自豪。余深知自己位卑言轻，胸中墨水无几，知识匮乏，也从未想过要著书立说，所写此文只为总结提高自己或与同道诸友交流而已。做医要“活”，活学、活用、活人。认病辨证要活，治疗方法要活，处方选药要活，待人处事要活，不可按图索骥刻舟求剑。诊断临床诊断清楚明确是治愈疾病的前提和保证，误诊常贻害无穷。我以前曾患咽喉疼痛就因诊断错误，迭进中西药，采用不同的治疗措施而无效，最后到了饮食不能入，不能言语，口吐大量涎液，大便稀溏而数，体重迅速减轻至45kg左右，后经同道友人提醒诊断为结核，按结核治疗很快得到痊愈。我同学的女儿因患发热，经治疗出现过敏现象，我诊断为麻疹，以致酿成较严重后果。后由于各种原因辗转到河医大一附院治疗。交通、误工以及各种治疗费用我们共同承担近万元。临床诊断要认真仔细，望、闻、问、切四诊不可偏废。现代的听诊器就是我们的耳朵，心电图、脑电图就是我们的切脉之手，显微镜、内窥镜、纤维镜、x线、CT、B超等就是我们的眼睛，各种化学检查都是我们的望闻助手，我们要充分利用好这些现代技术为我们的临床诊断治疗服务。诊断切忌人云亦云，随波助澜。我曾治疗一位高烧患儿，用药后浑身出疹，别的医生诊断为药物过敏，来向我索赔。当时由于多种原因未进行必要的检查，而患儿到医院按过敏治疗却使症状加重，不但高热不退，红疹不减反加四肢经疼。向我索要800元后再无消息。时过半年后我回忆当时的情况，患儿那是药物过敏，分明是典型的风疹。我当时如果不人云亦云，能够认真检查，仔细诊断，也许会是另一种结果。切脉作为祖国传统医学的主要诊断措施，由于受到西方医学的影响和现代诊疗技术的冲击，越来越被某些医生所淡化，有逐渐退出诊断舞台的迹象。虽然仅凭切脉诊断出所有疾病的医生我还是仅有耳闻未见其人，但切脉在诊断中所起的重要作用我是深有体会的。在我初学医的一天临晨一时左右，我被一阵急促的敲门声惊醒，来人言其父即将断气不行了要我马上去。我知其父是食道癌晚期，已多日未进饮食，体重恐怕已仅剩不足30kg。对于这样的危重病号，我又是一个初学医者，我又能有什么好办法呢，但由于拗不过病家的苦求，还是去了。到病家一看病人已经瘦小地几乎看不到，各路亲戚已到，满屋是人和烟气，已有人在门口烧杆草了。出于职责我走到病人床前切了一下脉，感觉虽然脉沉细但有神有根，我劝全屋的人出去减少烟气，并嘱不要轻易翻动病人，让其仅存的一点生气得以保存。过一会儿我再次切脉感觉又较前好一些。就这样我一直等到天亮，认为病人无大碍才拖着疲倦的身体离去。20天以后病人才辞世。还有我大姑奶奶去世地哪一年，我已行医有近20个年头了。一天老家打来电话说我大姑奶奶不行了要我们回去一趟，即使我不是医生作为后家也应该回去一下，别说小时候我大姑奶奶对我特别好啦。于是就和我妈我叔我三姑奶奶一起回去了。到家一看亲戚满院，好多人特别是我叔叔都把目光投向了我，我也很自觉地走到床前切了一下脉，感觉脉有神有力有胃气不象有什么危象，可我姑奶奶家的叔叔说我姑奶奶已经多日不能正常进饮食啦，突然有一天想吃冰糕，吃了一块冰糕后就变成这样眼不睁、口不张，不能言语，滴水不入，请来当地医生输液也不能正常输入，已经有几天了。症状这么严重而脉却有神，这也许就是回光返照吧？于是我劝家人准备后事吧。我妈妈说鼻头不见青色恐怕还要有几天，我三姑奶奶也说不知道还要有几天我就先回去了。我妈我三姑奶奶都不是医生。既然这样我们就一块儿回来了。回来的路上我突然想到一部电视连续剧上的一段情节，一个小孩连续吃了几块冰糕后，口不能张，不能言语不能饮食，吓坏了家人，但各项检查正常，众医束手不知所错，李幼斌扮演的科主任亦即剧中比较高明的医生看后认为是吃冰糕过多，寒凉引起神经麻痹所致，让患者不断用热毛巾热敷而愈。啊！这不就是我们中医所说的风痱症吗，这也是我的临床常见病呀，唉！我当时怎么就没有多想想呢，考虑还是欠全面啊。没过几天我姑奶奶就又能少进饮食了，直到一月以后辞世。切脉在我的行医生涯中给了我很大的帮助，不仅仅是这两次。临床中为了给病人留下较好的印象，切脉要用心，切忌边切脉边聊天。我们要勤剪指甲勤洗手，指甲缝中不要留有污垢，不要在病人的寸口部位留下指甲印，对年轻女性患者不要久切不离。临床诊断时面对病人要心平气和无所欲无所求，衣帽整洁无垢，说话低声细语通俗易懂，不用或少用医学术语。在病人面前不要诋毁他人或标榜自己，标榜自己的同时就是在诋毁他人。要以诚待人不要随意扩大或故意隐瞒病人病情，以免造成病人不必要的恐慌。问诊要仔细，有好多疾病的真相可能就在不经意地细小病史之中，家庭生活环境、饮食习惯、社交来往也常能反映出疾病的真相；望诊检查头颈躯干四肢要全面，往往常能在细微之处发现疾病的真相所在。仔细询问，望闻病人的分泌排泄物对疾病的诊断也很有帮助。切忌被病人、病人家属、旁观者、以前的诊断以及自己的经验所误导。小儿突然呕吐，吐后如常，多因饮食过多过饱所致，不必惊慌；小儿呕吐连续不断且精神欠佳又无不洁饮食史，或小儿啼哭不断不玩不笑而又无明显原因(如口疮、咽喉疼痛、皮疹、饥饿、穿着不适、所愿不遂等)可查者多为感冒所致。小儿夜啼多因饥饿、食积、热积、惊吓所致。成人心电图、胸透正常，无着急生气史且无其他明证可查而感觉胸闷不适时也常为感冒所致。小儿无故常诉说头晕头闷或前额头痛，多是鼻窦炎的表现。小儿或成人诉说经常反复感冒者，多不是感冒，而是鼻炎、鼻窦炎经治不愈，遇风寒或其他外邪诱发而已。身体皮肤初扪之感觉发热久之反感觉不甚热，咽喉略红，听诊呼吸音略促，脉略浮数，身体略感不适这些都是感冒初期有表证的表现。辨证(病）辨证(病)是处方选药治病的前提，辨证(病)准确是治愈疾病的基础和保证，临床各种各样的病人由于身处的社会地位、社交和居住环境、饮食习惯以及受四季气候地影响会出现不同的病症，单纯得辨证或单纯得辨病都不能完全适应临床疾病的需要，我们一定要望闻问切全面诊断，仔细检查并根据自己已掌握的四诊资料结合病人的不同情况，灵活应用各种辩证手段，仔细认真地灵活辩证辨病，体现中医天人合一得整体观念。认清病机，确保辨证辨病的准确无误，在最大程度上减少病人的痛苦和经济及医疗资源的浪费。随着社会的进步和科学技术的日新月异，人类居住的小环境也在随着气候的四季变化发生着不同地改变，夏季由于贪凉或过饮冷饮可能会出现寒性疾病，冬季由于居室过暖或过用膏粱厚味可能会出现热性疾病，所以我们在辨证之时除要考虑季节的不同之外还要考虑小环境的存在。我曾诊断两例中暑病人就存在这样的问题，一例说冬天我怎么会中暑，一例说我整天在空调下怎么会中暑，后来我经过询问考虑知道，一例虽在冬天但在工地厨房工作小环境过热，一例虽在空调之下但在外面之时由于天气过热，以致肌腠疏松汗毛孔开放，一旦进入空调房间之后汗毛孔迅速关闭肌腠紧缩内热不得宣泄而中暑。反向思维亦是中医临床常须使用的辨证手段之一。如“胃不和则寐不安”，而长期的睡眠失常，起卧无规律则会导致胃炎、胃溃疡的发生。常见外感感冒早期多有打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咽红、发热、脉浮数者为表证，外感兼有咳嗽、吐痰，气管发炎、脉弦数者常为半表半里证，外感兼有咳嗽、吐痰甚，支气管肺部感染者，脉洪大或沉细多为表里同病。大率凡外感寒邪均在太阳之表，化热才能入里传阳明传少阳。虽入里如无误下或过用苦寒一般较少内传三阴。外寒直中三阴者较少，有三阴证者必为误下或过用苦寒使内里虚寒或热邪寒化入里所致。嗜食冷饮、素体阳虚内寒者也常会诱寒邪入里而绝无热邪直中三阴者。中气下陷证以往多认为是虚证，我认为最多只能算是虚实夹杂证，中气既已空虚何陷之有，所陷者只是夹杂湿邪的内脏组织而已，因湿性重浊粘滞趋下所致，单纯的中气亏虚如果不夹杂湿邪，内脏组织一般不会下垂。我见以往有经验的老中医治疗胃下垂、阴吹、直肠下垂等下垂病时常加用枳实(枳实有升阳化湿之功)，恐怕也是此意。我曾治疗一例典型的中气亏虚之人，他的症状表现是头胀脚腿沉而中间空虚如两截，在久治不愈的情况下我用补中益气汤治好了他的病。临床经常见到许多医生一见四肢冰凉、畏寒即认为是阳虚，随即大量应用干姜附子等热性之品，诸不知许多四肢冰凉畏寒并不都是阳虚所致，而许多是因机体气机不利、血液循环不畅，或气血亏虚气血不达四末所致。我爱人舅家的一位嫂子就因长期胃不好，易生气，长期感觉四肢寒凉怕冷，而服诸多药感觉效果不好。一次家中办丧事，坐到了一块儿向我提起此事。说这几天服药后，不但感觉效果不佳且常易上火。我索其方捡其药，发现药中除补气健脾外就是干姜、附子、肉桂。我察其舌苔厚腻，脉弦实，问其有腹胀感，我言其诸病是因着急生气，气机不利所致，非气虚、阳虚所为，建议其拣去方中的附子、干姜、肉桂再服用。由于需要及时赶回而未为其书方，对我甚是不满。后来听我爱人说，她嫂子未再继续服药，而是吃白萝卜（莱菔）后逐渐见好，且胃病也逐渐痊愈。颈椎、腰椎的改变也是导致四肢寒凉的常见原因。盗汗多认为是阴虚不能敛阳所致，然而临床许多自汗、盗汗多是因为湿热内阻气机不畅，气血阴阳不能归位所致；气虚也常是导致盗汗的主要原因。反复发作的口腔溃疡多认为是阴虚火旺所致，我认为不然。许多反复发作的口腔溃疡是因脾肾阳虚失于温眴，不能蒸腾津液上承，口腔肌肉粘膜不得营养所致。治法既病即有邪，无论外感风寒暑湿燥火，还是内伤七情致气滞、血瘀、痰阻、水湿停留，无论正虚与邪盛，临床都应不忘祛邪。邪盛者以祛邪为主，正虚者扶正以祛邪或祛邪以扶正。解剖学上肝脏是机体最大的消化腺，具有消化分解功能。而在中医学上消化吸收归脾所统，所以临床上许多肝脏实体之病按中医要从脾论治。解剖学上脾有藏血功能，而中医学上肝主藏血，所以脾脏实体之病多从肝论治，亦即中医所说的肝左脾右。由此推论临床上许多消化腺疾病在治疗时均应配伍理脾健脾之品。提壶揭盖法虽为临床常用之治法，但并不适应于所有的便秘。其临床仅适应于外邪束肺，肺失宣肃的便秘，其便多不十分干硬，患者常有便意但便时却很困难，且多兼有外感之症。其他如气秘、虚秘、燥秘、热秘等都不适宜此治法。肝主疏泄肺主气，金能克木，肺失宣发肃降之时也常导致肝气不舒，所以临床疏肝之时适当配伍宣肺之品常能提高疗效。处方选药用药如用兵，处方选药正确与否是疾病能否痊愈的关键，熟悉和掌握药性是选药正确的前提。熟悉和掌握药性的人可以不当医生但每个医生必须熟悉和掌握所有药物的性味功能及归经并且能够随时随意灵活选择应用。临床处方选药之时不但要紧密结合辩证与辨病的结果还要针对患者的具体情况以及地理环境和四时气候变化的不同灵活选择，还要注意引经药的正确应用。以前我的一个亲戚婶子就因感冒扁桃体肿大久治不愈，准备手术治疗找到了我，我根据她的生活和家庭情况建议她再服中药治疗。经同意后我在平时治疗感冒扁桃体肿大方的基础上加用了柴胡、当归以疏肝理气，因为她的家庭弟兄多经常生气。仅六副药就治愈了她的扁桃体，免去了手术之苦。常见四时用药：春季肝木主时主升宜舒且易生火，可用柴胡黄芩疏肝抑火,肝虚生发不济可加山萸肉疏肝补肝；夏季气候炎热易伤津耗液且血易旺行，可用石膏知母栀子生地清热凉血滋阴养液，气候炎热又易伤气可用沙参滋阴补气；长夏气候潮湿易阻遏气机且湿邪不易速去又易中暑，可用滑石粉藿香佩兰苍术芳香化湿祛暑；秋季气候干燥可用菊花麦冬黄精等滋阴润燥；冬季气候寒冷饮水较少，血液易粘易稠血管易阻塞，可用当归鸡血藤养血活血以疏通经脉。人身气为先，机体气机通利血脉活和诸病皆易愈，所以临床无论何病均应在辨证的基础上适当加用理气活血之品，嘱患者调畅情志以促进疾病的痊愈。中气亏虚培补中气时不用升麻柴胡葛根等升阳提气之品，可用柴胡疏肝理气以免补气之时气机壅滞，诸脏器组织下垂需升提之时可用