94消化系统疾病

消化系统疾病DiseasesoftheDigestiveSystem病理学教研室重点内容：胃：慢性胃炎chronicgastritis消化性溃疡pepticulcer肿瘤：胃癌gastriccarcinoma食道癌esophagealcarcinoma大肠癌colorectalcarcinoma肝癌carcinomaoftheliver肝：肝炎hepatitis肝硬化livercirrhosis消化系统消化管+消化腺EsophagusliverSmallintestineStomachPancreas※固有腺:胃底腺、贲门腺、幽门腺※胃底腺：由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌细胞组成主细胞：胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞：泌酸细胞，分泌盐酸和内因子Normalgastricmucosa二、慢性胃炎（Chronicgastritis）概述1、概念：非特异的或原因不明的胃粘膜慢性炎症。2、病变分布：胃窦部最常见，呈灶性或弥漫性。3、病因和发病机制（EtiologyandPathogenesis）（1）HP感染（2）慢性刺激（3）十二指肠液返流（4）自身免疫性损伤Helicobacter.pyloriHelicobacterPylori亚甲蓝染色4、类型（1）慢性浅表性胃炎（2）慢性萎缩性胃炎（3）疣状胃炎（4）肥厚性胃炎（一）慢性浅表性胃炎（Chronicsuperficialgastritis）1、部位：胃窦部常见。2、病变①胃镜：充血，水肿，分泌物；②镜下：粘膜浅层（粘膜层上1/3）炎细胞浸润，固有腺保持完整3、分级:轻，中，重三级（从粘膜上皮至粘膜肌：上1/3，轻度；上1/3-2/3，中度；大于2/3，重度）ChronicsuperficialgastritisChronicsuperficialgastritis（二）慢性萎缩性胃炎（Chronicatrophicgastritis）1、概念（Conception）胃粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展而来。2、病变（Morphology）（1）大体（Grossappearance）主要在胃窦部，胃粘膜皱襞变平或消失，细颗粒状。灰白或灰绿，血管清晰。（2）镜下（Microscopicappearance）粘膜全层慢性炎症，可有淋巴滤泡形成固有腺体萎缩、腺体变小并有囊性扩张化生：肠上皮化生、假幽门腺化生可有纤维组织增生，可伴出血等ChronicatrophicgastritisChronicatrophicgastritisChronicatrophicgastritis肠上皮化生：(intestinalmetaplasia)胃粘膜上皮由肠型腺上皮取代，出现吸收细胞，杯状细胞和潘氏细胞。只有杯状细胞者为不完全肠上皮化生：与肠型胃癌关系密切Intestinalmetaplasia假幽门腺化生:(pseudopyloricmetaplasia)胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。Chronicatrophicgastritis３、分型分Ａ、Ｂ两型（ＡＢ两型形态类似）Ａ型：与自身免疫有关，血中抗壁细胞抗体和内因子抗体(+)，伴恶性贫血，病变主要在胃体和胃底部；Ｂ型：普通型，多见，与自身免疫无关，血中抗壁细胞抗体和内因子抗体(-)，无恶性贫血，癌变（重度者，癌变率8-11%），多见于胃窦部。Ａ、Ｂ型胃炎比较Ａ型Ｂ型－－－－－－－－－－－－－病因自身免疫HP感染部位胃体、胃底胃窦抗内因子/壁C抗体阳性阴性血清胃泌素升高低Ｇ细胞增生有无自身抗体阳性阴性胃酸分泌下降正常或稍降Ｂ12水平降低正常恶性贫血常有无伴消化道溃疡无常有（三）慢性肥厚性胃炎（Chronichypertrophicgastritis）多见于胃底及胃体部（四）疣状胃炎（gastritisverrucosa）多见于胃窦部hypertrophicgastritis消化性溃疡病（pepticulcerdisease）（一）概述（二）病理变化（胃溃疡）1、肉眼（1）部位（2）数目（3）大小（4）形状（5）深度（6）边缘（7）底部（8）周围粘膜※十二指肠溃疡特点Thisendoscopicimageshowsanulceroftheposteriorwallofgastricfundus.胃溃疡Gastriculcer2、镜下（底部，从上至下）（1）Zoneofinflammatoryexudate（渗出层）（2）Zoneofnecroticmaterials（坏死层）（3）Zoneofgranulationtissue（肉芽组织层）（4）Zoneofcollagenousscar（疤痕层）GastricUlcerNecroticmaterialsGranulationtissuegranulationtissuecollagenousscar小动脉增殖性动脉内膜炎神经节细胞及神经纤维变性断裂粘膜肌层与肌层的粘连和愈着现象（三）临床病理联系1．上腹部疼痛：周期性、节律性胃溃疡：饱腹痛十二指肠溃疡：空腹痛、夜间痛2．反酸、呕吐、嗳气3．X线：龛影（四）结局及合并症1、愈合（healing）2、出血（hemorrhage）最常见，1/33、穿孔（perforation）5%4、幽门梗阻（pyloricstenosis）3%5、恶变（malignanttransformation）指胃溃疡1%（五）病因及发病机制1、胃液的消化作用：（如胃空肠吻合术后）2、粘膜抗消化能力降低：即粘膜—粘液屏障功能受损。（氢离子逆向弥散，饮食等）3、神经内分泌功能失调胃溃疡：迷走神经（+）↓，胃蠕动↓，胃泌素分泌↑，胃酸分泌↑；十二指肠溃疡：迷走神经（+）↑，胃酸分泌↑4、遗传因素（“O”型血）5、HP感染消化道常见恶性肿瘤（一）食管癌（carcinomaofesophagus）1、概述全世界死亡：30万/年，中国：15万/年中段下段上段。2、病理变化（1）早期癌：临床无明显症状，癌组织局限于粘膜层或粘膜下层，无淋巴结转移。为原位癌、粘膜内癌，或粘膜下癌。肉眼形态：①髓质型（最多见）②蕈伞型③溃疡型④缩窄型组织学类型：鳞癌＞90%腺癌5%～10%小细胞癌腺鳞癌等（2）中晚期癌：出现临床症状，如进行性吞咽困难等（髓质型）食管癌（溃疡型）Barrett(巴雷特)食道因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10％。endoscopicviewsofBarrettesophagus3、扩散直接蔓延：上段癌—喉部、气管和颈部软组织；中段癌—支气管、肺；下段癌—贲门、膈、心包。淋巴道转移：上段癌—颈部及上纵隔淋巴结；中段癌：食道旁及肺门淋巴结；下段癌—食道旁、贲门及腹腔淋巴结血道转移：晚期，肝、肺多见。4、临床病理联系（1）早期症状不明显：进食噎梗感、异物感、胸骨后疼痛。（2）中晚期：进行性吞咽困难、恶病质。（3）侵犯邻近组织器官或转移症状。5、病因饮食因素环境因素遗传因素（二）胃癌(Gastriccarcinoma)1、概述2、病因（1）环境、饮食因素（2）幽门螺旋杆菌感染（3）胃肠上皮大肠型化生（癌旁检出率88.2%）、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃粘膜上皮非典型增生3、病理变化好发部位：胃窦部，特别是小弯侧（占75%）（1）早期胃癌（earlygastriccarcinoma）癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，无论肿块大小，是否有淋巴结转移。（术后五年生存率54.8-72.8%）※微小癌（直径﹤0.5CM），小胃癌（直径﹤0.6~1CM），一点癌肉眼：隆起型表浅型凹陷型镜下：多为原位癌、管状腺癌，其次为乳头状腺癌，未分化癌最少。隆起型（I型）表浅隆起型（IIa型）表浅平坦型（IIb型）表浅凹陷型（IIc型）：癌性糜烂凹陷型（III型）：最多见早期胃癌的肉眼分型SuperficialelevatedtypeExcavatedtype（2）中晚期胃癌（进展期胃癌）(advancedgastriccarcinoma)癌组织浸润到粘膜下层以下者，术后五年生存率10%，浸润越深，预后越差。肉眼：①息肉型或蕈伞型②溃疡型③浸润型※良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别GastriccarcinomapolypoidtypeGastriccarcinomafungatingtypeGastriccarcinoma,ulcerativetype特征良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）外形圆、椭圆不规则，皿状或火山口状大小＜2CM＞2CM深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断、呈结节状肥厚良、恶性溃疡病的肉眼鉴别BenignulcerMalignantulcerMalignantulcerBenignulcerLinitisplasticaLinitisplastica镜下：主要为腺癌①乳头状腺癌papillary②管状腺癌tubular③粘液腺癌mucinous④印戒细胞癌signet-ringcell⑤未分化癌undifferentiated胃癌的组织发生：胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞**同一胃癌标本，可有二种以上的组织类型PapillaryadenocarcinomaTubularadenocarcinomaMucinousadenocarcinomaSignet-ringcellcarcinomaPoorlydifferentiatedadenocarcinomaSquamouscellcarcinomaUndifferentiatedcarcinoma4、扩散（1）直接蔓延（2）淋巴道转移：主要转移途径（3）血道转移（4）种植性转移※左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）Krukenberg瘤LymphaticmetastasisLivermetastasesfromgastriccarcinomaKrukenbergtumors（三）大肠癌（Carcinomaoflargeintestine）1、概述2、病因饮食因素：高营养而残渣少的饮食及高脂肪饮食遗传因素慢性溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、绒毛状腺瘤、肠血吸虫病、幼年性息肉病、增生性息肉病等大肠癌发生机制1、经腺瘤癌变：腺瘤腺癌顺序2、锯齿状病变通路：增生性息肉病、锯齿状腺瘤的恶变3、溃疡性结肠炎相关的大肠癌通路4、幼年性息肉病-癌途径结肠绒毛状腺瘤3、病理变化好发部位：直肠（占50%）乙状结肠（20%）盲肠及升结肠（16%）横结肠（8%）降结肠（6%）（2）组织学类型①腺癌乳头状腺癌管状腺癌②粘液腺癌印戒细胞癌③鳞癌④腺鳞癌⑤未分化癌（1）肉眼类型①隆起型②溃疡型：多见③浸润型：致肠腔狭窄④胶样型左、右侧大肠癌的差别左侧：多为浸润型，易致狭窄引起肠梗阻。右侧：多为隆起息肉型，常形成右下腹肿块，一般无梗阻症状。2002-12-4大肠癌carcinomaoflargeintestine2002-12-4大肠癌carcinomaoflargeintestine4、分期Dukes分期及预后A期：肿瘤限于粘膜层100B1期：侵入肌层，但未穿透，无淋巴结转移67B2期：穿透肌层，无淋巴结转移54C1期：未穿透肌层，有淋巴结转移43C2期：穿透肠壁，有淋巴结转移22D期：有远隔脏器的转移极低WHO：大肠肿瘤组织只有侵犯粘膜肌层到达粘膜下层才称为癌，只要不超过粘膜肌层，就不称为癌，而称上皮内瘤变。5、扩散（1）直接蔓延：肝、胰、膀胱、前列腺、子宫等。（2）淋巴道转移：未穿透肌层前，较少发生。（3）血道转移：肝、肺、骨、脑等。（4）种植性转移**CEA6、临床表现贫血消瘦大便次数增多、变形、粘液血便肠梗阻腹部肿块五、病毒性肝炎（Viralhepatitis）Normalliver（二）概述病毒性肝炎是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。现已知肝炎有甲、乙、丙、丁、戊、庚等6种。我国