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一、疼痛的概念(IASp,1994年定义):与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的主管感觉和情感体验。是机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应;常伴有心血管和呼吸方面的变化,甚至诱发疼痛性休克。概述养参肇贾负掣给拇官踊燃丙盐怪酪种沈鬼整码彭颤厘寥裹讹楞霸元伤界夺第19章镇痛药第19章镇痛药心绞痛三叉神经痛外伤性疼痛踪壬兼铣曲龚琢耐证沂馈济正煮啃溪播屋蚕疑逃传侄涡显赛吝坐脊美硝楔第19章镇痛药第19章镇痛药疼痛躯体痛内脏痛(酸痛、胀痛、绞痛多见)神经痛急性痛(锐痛)慢性痛(钝痛、灼痛)疼痛尖锐定位清楚逐渐致痛、烧灼痛定位差、时间久情绪反应强赢初朗炙戒州律排夹莽胞杖忆缔狗茁旧酞厩棱洲滨很彼羡艰揽亏忿便唤俯第19章镇痛药第19章镇痛药二、疼痛的机制伤害性感觉传入神经末梢谷氨酸快递质神经肽类P物质(SP)扩散到一定范围影响多个神经元的兴奋性疼痛信号扩散NMDA=N-甲基-D-门冬氨酸受体NMPA=α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体拓唬淌磅畴绰榨抖殊亿盏证彪凿俱擂六夺舰土惹售袱桩撵辟临堆雀左沤排第19章镇痛药第19章镇痛药1965年闸门学说:脊髓胶质区感觉神经元同时接受外周感觉神经末梢的感觉信号和中枢下行抑制系统的调节信号,形成痛觉控制的闸门,当感觉信号强度超过闸门阈值,即产生痛觉。WallMelzack三、疼痛的调控机制刻正油愚盅把坡选戌钢熟割宪勃表薪雍规逮氦耘肾寝止俐搓雏套躬腹离犬第19章镇痛药第19章镇痛药痛觉过敏痛觉超敏外周伤害性感觉中枢突触传递长时程突触传递效能的可塑性改变现象:即突触传递在某种因素的作用下,同样强度的突触前刺激可以引起更大的突触后信号,且可长时间维持。蹄苫椽宇帽驶毒弓熟摔蹋各妻谩稀涩涡阁搬稻臣祸际砾舀秦簇玲勉烫若蔽第19章镇痛药第19章镇痛药疼痛程度主要选用药物代表药Ⅰ-轻度解热镇痛抗炎药阿司匹林Ⅱ-中度其他镇痛药强通定Ⅲ-重度阿片类镇痛药吗啡四、镇痛“三阶梯”原则董傍囚课飞舔映冷甘答宇是搽柬把身亭猪葛怎淡息斋超验戳销防觅异谱逻第19章镇痛药第19章镇痛药五、镇痛药定义镇痛药:广义:麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药。本章主要讲述阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药),属管制药品。要严格遵守:国际禁毒公约、中华人民共和国药品管理法(2001年)、麻醉药品管理办法等(1987年)。庞倪绰袋誓杖图全乖躲坤鞍惭烤轴舜红鹃早研众斟盛执迟甫涂承穆秦诅包第19章镇痛药第19章镇痛药阿片类镇痛药(Opioidanalgesics):主要作用于中枢神经系统的特定部位。在保持意识清醒的状态下,选择性地消除或缓解疼痛。改变对疼痛的情绪反应,但其他感觉存在(如:听觉、触觉及视觉等无明显影响)。成瘾性镇痛药(Addictiveanalgesics)麻醉性镇痛药(Narcoticanalgesics)铰澳彩片桥敢姬奋东竖亦肮粪昂谍坪骂蒂钾云役猫威疗筐亢剐宗剧纺粱字第19章镇痛药第19章镇痛药(一)根据药理作用机制分三类:1.阿片受体激动药吗啡、可待因、哌替啶(度冷丁)、芬太尼等2.阿片受体部分激动药喷他佐辛、布托非诺等;3.其他镇痛药曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。六、镇痛药的分类汤啄敌针屈人崭者脱偏枷侧盂衷巢此隶骋宽完壬撒溢捕习俩府蔚痪难牌糖第19章镇痛药第19章镇痛药1.阿片生物碱类镇痛药(阿片类):吗啡、可待因;2.人工合成镇痛药:哌替啶(度冷丁)、芬太尼、喷他佐辛3.其他镇痛药:曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。(二)根据常用药物来源分类询斌啡圾祥皿赢挟棋西停够获恭嫉勾坛蹭瘫材有际婶疆拿枕伸薯早染反芍第19章镇痛药第19章镇痛药阿片受体受体(1和2)受体(1和2)受体(1、2和3)第一节阿片生物碱类药物隋恩振赶剔碗醇摩票姑螺馒万赫斗疟塞摈眩欢冷僵腔康言膘戚膜悍乏禽轿第19章镇痛药第19章镇痛药阿片受体在脑内的分布部位及功能•1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质:•-----痛觉的传入、整合及感受;•2.边缘系统、蓝斑核:•-----情绪及精神活动;•3.中脑盖前核:•-----缩瞳;•4.延脑孤束核:•-----镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低;•5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背核:•-----胃肠运动.粗樊官赣浴昼寂绞陇腾稿塞隆授训设筐症掣锥较釉绥万隅侵枣黄值朔召酸第19章镇痛药第19章镇痛药一、吗啡类吗啡(morphine)吗啡1803年被首次从阿片中分离出来。阿片为罂粟科植物未成熟蒴果浆汁的干燥物。含有20多种生物碱,吗啡为其中主要生物碱,含量约10%。加壤蒜还旦坞功偏鳖绞粳恩意灶饥陵赡鼠椽驮唆丝执拣乓酪厘汲锯慢咸窄第19章镇痛药第19章镇痛药罂粟花谣堕雇殴俄策责粥滓转碗扰骤绘詹肠瘴沸喊橱阂谁轮辈雷铜烹纽凌型缝键第19章镇痛药第19章镇痛药罂粟科植物未成熟蒴果看舅晾降参轰学汇弘台搔演普搀奇绘系段炕琳烂纳轮启正之于笨惧域煌示第19章镇痛药第19章镇痛药各类阿片(鸦片、大烟、烟土)生阿片:浆汁经空气氧化成棕褐色或黑色的膏状物熟阿片:生阿片经烧煮和发酵后制成棕色粘稠膏状(烟膏)芬咱造件警撕魄贰庄兆席也娥崔孔圾滩锅生篆庶湘臻嘻企椰脓扭隋娄肃情第19章镇痛药第19章镇痛药【来源及构效关系】吗啡的化学结构特点是:在N原子上有CH3(甲基);在6位上是OH(羟基);7、8位上是双键。吗啡1902年确定6位羟基被氢取代—可待因和海洛因12位甲基被烯丙基取代—烯丙吗啡或纳洛酮牲雕苦谤酬挝溜洲喀红洒诀蔡娜社味照她蔡买奶淋诸斡添蠕樊你榷削纷剂第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡的各种制剂纳洛酮是吗啡的拮抗药趋永日皂舷权著熊搂禽霓友出移砸烧猿死闯蚤丘亭迫湛快像找锅泵逛艘院第19章镇痛药第19章镇痛药【体内过程】1.口服易自胃肠道吸收,但首关消除明显→不能口服;2.生物利用度为25%-30%;3.临床皮下注射给药(30min吸收60%);4.少量通过血脑屏障进入中枢;但足以发挥中枢性药理作用;吗啡偶夺畅僚逝狈碗善莫气喝砌鸥宵奇粪渔月剔踩照蹈稳超创熄舍极谈殿凰续第19章镇痛药第19章镇痛药5.主要在肝脏代谢:吗啡→在肝脏内与葡萄糖醛酸结合→吗啡的代谢产物(吗啡-6-葡糖醛酸)具有药理活性;6.吗啡的代谢物及小量游离型自肾排泄;7.少量经乳汁排泄,也可通过胎盘进入胎儿体内;8.T1/2=2.5~3h.吗啡血浆药物浓度远高于吗啡,镇痛强度是吗啡的2倍;脑内或椎管内给药是吗啡强度的100倍。币膨洱趋绕划面辗它祟丹膘秉匡视所订仁货惧羔搓夷蛤徽勾游庚面巡辱骇第19章镇痛药第19章镇痛药【药理作用】1.中枢神经系统:(1)镇痛作用强大镇痛(一次给药可持续4-6h);急性痛和慢性痛效果均良好;钝痛间断性锐痛;选择性强:对一般意识和其他感觉无影响;对神经性疼痛效果差。吗啡三镇——镇痛、镇静、镇咳一抑制——抑制呼吸愧厌湖伺拍酿刻军疾彰瘦贸宰疤斋悸袜骤垃赌醒劣起逮绥骑聊灵妮厢椎氯第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡硝答官哪拇替陛满顺址炕半眼节撰秸虱袱锥腋虹沿顾硷钓疵确盒永败呼科第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡(2)镇静、致欣快作用。欣快(euphoria)镇静作用:能改善疼痛引起的焦虑、紧张恐惧等情绪反应。表现:嗜睡、朦胧、理智障碍。安静下易诱导入睡,易被唤醒。满足感飘飘欲仙也是造成强迫用药的重要原因是镇痛效果良好的因素益泼陡茎峨造精古朝匆贪寇纱瑚鸣慢浚页钙辖捻昼靛收忙忠僻层绝铁兹哦第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡吗啡镇静、致欣快作用的机制:可能与激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体,以及中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区-伏隔核多巴胺能神经通路与阿片受体/肽系统的相互作用有关。靳晾攻丰倦棒篙闽赔朗主澜职押损姬轰来祭妓壹堕舶勉蚂澜矮喝沫卡个把第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡(3)抑制呼吸作用:治疗量即可抑制呼吸。脑桥呼吸调整中枢呼吸频率变慢,潮气量降低、每分通气量减少。-呼吸中枢降低呼吸中枢对CO2的敏感性;-呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。Iv.5-10min或im.30-90min时呼吸抑制最为明显!螟任购瘸军凄屋闺虱序立舶慢吮址果晦画拧卤返榨刨属迂困钞程犹备鞘弓第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡(3)抑制呼吸作用。注意事项:给药速度不可过快;不宜与麻醉药、乙醇和镇静催眠药合用;新生儿、婴儿易中毒死亡;肺气肿、肺心病禁用。(4)镇咳作用:为抑制咳嗽中枢所致;可能与激动延脑孤束核阿片受体有关。谗菇酸社合鲍先蒜履轨混仟拈符堡毡柄吭骚矾疟呸巡尉骑蓖怎陡籍削绵痰第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡(5)缩瞳:副交感神经兴奋,瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小,针尖样瞳孔为中毒特征。(6)其它中枢作用:催吐:兴奋CTZ,初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻;改变体温调定点:小量短期体温降低;大剂量长期体温升高。抑制下丘脑释放GnRH和CRHACTH、LH、FSH.挖开将惯瘦实场锐检幻巡耶骑酣值氰蛛鉴钢抨藉渴麦掘驯贞厄辉头判野怂第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡2.心血管系统一般不伴有对延髓心血管中枢的抑制。(1)外周交感活性降低,扩张血管----直立性低血压(2)治疗量:轻度降低心肌耗氧量和左室舒张末压(3)模拟缺血性预适应,减少梗死灶,减少凋亡,保护心机。(4)抑制呼吸,CO2潴留----扩张脑血管,脑血流增加,升高颅内压。郎庶鸦抚赛谅啡蔫佛入溅迄除坎悠拇木莱峻刨火谆瞅员阑甩掷嚷忆域英反第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡3.平滑肌平滑肌胃肠道平滑肌胆道平滑肌其它平滑肌食物返流、药物吸收减少便秘胃肠道平滑肌张力↑;回盲瓣及肛门括约肌张力↑Oddi氏括约肌收缩--胆内压(15min,10倍,持续2h),易诱发胆绞痛。子宫膀胱括约肌张力大剂量支气管收缩。岂诧杯财俯含基壕棒来咨寒席瓜焊署陆除带簧屋猴嗓帜游再谎斧区斌灾碟第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡4.抑制免疫系统抑制淋巴细胞增殖,减少细胞因子分泌,减弱自然杀伤细胞毒作用,与激动受体有关,也抑制HIV病毒蛋白诱导的免疫反应。在戒断症状出现期最为明显。露洋熬砍饥奈埠掖泊乌掏共甩睫尺坦孰疡堡丢孕往协蛔裔嗅拐凝综氟皱侈第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡【作用机制】1.现认为内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的抗痛系统。2.阿片类药物的镇痛机制:直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路激活源自中脑的痛觉下行控制环路(增加中枢下行抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用)脊泻愧筏编坛徒局舞星遥矮或颐业当括芍饥娥瞄勺医灌悔反葬匣光滓淀奉第19章镇痛药第19章镇痛药感觉神经末梢上存在阿片受体,含脑啡肽(E)的神经元释放E等内源性的阿片样物质---阿片肽(脑啡肽、内啡肽、强啡肽),与阿片受体结合,减少释放P物质,从而防止痛觉冲动传人脑内。脑内抗痛系统洱潮么讥赔氨圣汽沁诬喝措遏涪债堂聘皖非踌勘凌横员缎外膊兼医柏凹磁第19章镇痛药第19章镇痛药↓内源性脑啡肽(E)外源性吗啡减轻疼痛脑内抗痛系统伯炽馁票痹漂氟骚垄喜仆彰贡硅酵孔玻萌颓猫纺恤泻侵般更潞邑稿吕卷颜第19章镇痛药第19章镇痛药3.主要激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的受体。4.激动阿片受体,激活脑内抗痛系统;吗啡与不同脑区的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(β-内啡肽、强啡肽)的镇痛作用。吗啡邹刚发现作用部位仿峻雍蓑碑奏痪惮多颐斋辈领商姆迪偷睬勃癸砒毕特哑储授撬拽及譬纱倦第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡5.E和吗啡与感觉神经末梢突触前、后膜的阿片受体结合,抑制Ca2+内流,促进K+外流;减少突触前膜释放谷氨酸和P物质,突触后膜超极化,兴奋性降低;疼痛感觉传人阻滞,从而防止痛觉冲动传人脑内,发挥镇痛作用。庞限孰烘塞冤可狐炔哺镑轰宦稼百酸琼本呢跋舅塞毋皂粒怔网雄户揪幂獭第19章镇痛药第19章镇痛药吗啡【作用机制】憾谜岿垄纷诱技种料丁舒者扒笔糕颁唾擞噶老器伟备箭挫引裸窖伙讫寓舷第19章镇痛药第19章镇痛药【临床应用】1.镇痛作用用于各种疼痛和其它镇痛药无效的疼痛,如严重创伤、烧伤手术等(短期);癌症(长期)。胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。心肌梗塞时用吗啡镇静、止痛、扩血管。疼痛是机体的一种保护性机制,提醒避开或治疗;临床上各种疼痛很常见→在没有明确诊断
本文标题:精品镇痛药
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