郁症

郁证【概说】一、概念郁证是由于原本肝旺、或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。【历史沿革】1．《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。如《素问·六元正纪大论》载有：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。2．《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气。并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。如“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之；”妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。3．《丹溪心法》从内伤情志致郁立论，创六郁之说分气、血、湿、热、痰、食六类郁病；并指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”4.明代虞抟《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。5.《景岳全书·郁证》从概念上区分了外邪致郁与情志致郁的不同。提出：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”，使情志致郁学说得到进一步发展。着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。6.《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁。治则涉及疏肝理气、苦辛遍降、平肝熄风、清心泻火、健牌和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。7.王清任对郁证中血行郁滞的病机作了强调。对活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。【讨论范围】西医学中的部分神经衰弱、癔病、抑郁症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，出现郁病的临床表现时，可参考本节辨证论治。病因病机情志失调（致病条件）气机郁滞不畅体质因素（发病基础）初起多实：气、血、湿、痰、火、食六郁日久则易由实转虚：心神失养、心脾两虚、心肾阴虚病因病机1．基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。2．病位：主要在肝，但可涉及心、脾、肾。3．病理基础：以气机郁滞为病理基础。4．病机转化：病变初起以肝气郁结为主，继之变生它郁，形成血瘀、化火、痰结、食滞等，诸郁可相因为病，或错杂互见，多属实证。病久由肝及脾，气血生化不足，或化火伤阴，肝肾阴虚，损伤脏腑，耗伤气血阴阳，由实转虚，形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。诊断1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。3.发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断１、梅核气与虚火喉痹虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。【诊断与鉴别诊断】２、梅核气与噎膈噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。【诊断与鉴别诊断】３、脏躁与癫病癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。辨证论治辨证要点：1.辨明受病脏腑与六郁郁证肝失疏泄脾失健运心失所养气郁气郁、血郁、火郁食郁、湿郁、痰郁虚证分类实证虚证病程较短病已久延临床表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲大息，精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。脉象弦或滑虚或弱2.辨别证候虚实治疗原则基本治疗原则：理气开郁此既是郁病初起的主要治法，又是贯穿郁病治疗过程中的基本法则。实证阶段可根据兼夹不同的病理因素，配以活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。虚证则宜配合养心安神、补益心脾或滋养肝肾。精神治疗对郁病的治疗康复有重要的意义。证治分类1.肝气郁结证主症：精神抑郁，情绪不宁兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调舌脉：苔薄腻，脉弦证机概要：肝郁气滞，脾胃失和治法：疏肝解郁，理气和中代表方：柴胡疏肝散《景岳全书》柴胡疏肝解郁为君药；香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，又兼调诸药，为佐使药。诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。加减：应用时酌加郁金、青皮、佛手以助解郁；肝气犯胃，胃气上逆，嗳气频作，胸脘不舒，加代赭石、半夏平肝和胃降逆；兼食郁者，脘腹痞胀，不思饮食，噫气食臭，酌加鸡内金、山楂、神曲、砂仁等消食运脾；兼痰郁者，胸中闷窒，舌苔腻，可合二陈汤加减治疗。2．气郁化火证主症：性情急躁易怒，胸胁胀满兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数证机概要：肝郁化火，横逆犯胃治法：疏肝解郁，清肝泻火代表方：丹栀逍遥散《医学统旨》山栀、丹皮清泻肝经实火；柴胡、薄荷舒肝以增强疏散条达之力，并具升阳散火之性；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草实土以御木侮。加减：热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁助疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；肝火明显，头痛，目赤，面部烘热，可酌配夏枯草、龙胆草、黄芩；肝火伤阴，口干明显者，加生地、麦冬；失眠，加枣仁、夜交藤、合欢皮。3．痰气都结证主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满舌脉：苔白腻，脉弦滑证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽治法：行气开郁，化痰散结代表方：半夏厚朴汤《金匮要略》半夏、茯苓降逆化痰厚朴、紫苏、生姜利气散结本证即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。加减：酌加枳壳、桔梗、佛手等调畅气机。痰郁甚者，可加海蛤壳、贝母。痰郁化热，烦躁易怒，舌质红，苔黄腻，用黄连温胆汤加贝母、全瓜蒌、枳壳、郁金。病久伤阴者，加麦冬、玄参、沙参。病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、当归、赤芍活血化瘀。4．心神失养证主症：精神恍惚，心神不宁兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫舌脉：舌质淡，脉弦证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤《金匮要略》甘草甘润缓急，淮小麦补益心气，大枣益气养血加减：应用时酌加酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙齿、牡蛎、当归、白芍等加强养心安神之功。心悸不寐，神疲纳呆，舌淡脉细弱，可合归脾汤加减补益气血。心烦易怒，失眠躁扰者，加珍珠母、磁石等重镇安神。喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结、理气降逆本证多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此证称为“脏躁”。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。5．心脾两虚证主症；多思善疑，头晕神疲兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细证机概要：脾虚血亏，心失所养治法：健脾养心，补益气血代表方：归脾汤《正体类要》人参益气生血，养心补脾；龙眼肉补益心脾，养血安神，共为君药。黄芪、白术加强补脾益气之功；当归滋养营血，均为臣药。茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞，滋而不腻，四药为佐药。炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药。煎加姜、枣意在调和脾胃，以资气血生化之源。诸药合用，共奏益气补血，健脾养心之功。《济生方》卷四“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”本方是在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成。本方的配伍特点：一是心脾同治，重在补益脾气。使脾旺则气血生化有源，脾健则血得统摄，使血有所归，故方名“归脾”。二是气血并补。方中虽有补血之品，但重在补气，益气生血，黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。加减：气郁不伸，精神久郁，心胸闷塞，叹息频频，加郁金、香附、佛手、枳壳。寝卧不安，多梦易惊，心神不宁，心悸胆怯，加合欢皮、五味子、夜交藤。6．心肾阴虚证主症：情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦兼症：五心烦热，盗汗，口咽干燥舌脉：舌红少津，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳治法：滋阴养血，补心安神代表方：天王补心丹《摄生秘剖》合六味地黄丸《小儿药证直诀》重用生地滋阴养血，为君。天冬、麦冬滋阴清热；酸枣仁、柏子仁养心安神；当归补血润燥，为臣。人参补气生血；五味子益气敛阴；茯苓、远志养心安神；玄参滋阴降火；丹参清心活血，使之补而不滞；朱砂镇心安神，共为佐药。桔梗载药上行，使药力上入心经，为使药。诸药合用，共奏滋阴养血，补心安神之功。六味地黄丸肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。预防调护1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任。3.郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。临证备要1.由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于本证具有重要意义。2.郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。3.心神惑乱证在发作时根据具体病情选用适当的穴位，如人中、内关、神门等，进行针刺治疗，并结合语言的暗示、诱导，对控制发作、迅速缓解病情常能收到良好效果。梅核气患者可针刺内关、神门、丰隆等穴位，并在行针的同时配合暗示疗法。1.何谓郁证？其发生与哪些因素有关？2.郁证分哪几型？郁证为什么要重视理气？在临床上如何掌握理气法？3.试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。[复习思考题]谢谢大家