易坦静的临床应用

易坦静在婴幼儿哮喘的临床应用支气管哮喘的定义2支气管哮喘（BronchialAsthma）是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的气道炎症Source:PeterJ.Barnes,MD33哮喘患者的气道——痉挛、水肿、渗出正常人哮喘患者气道平滑肌：支气管平滑肌收缩，导致气道狭窄；气道水肿：炎症介质提高微血管渗漏，导致水肿；粘液分泌物增加：粘液分泌增加和炎症渗出物可导致管腔阻塞GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.儿童哮喘的流行病学•据估计，目前全球有3亿人患有哮喘；至2025年，全世界哮喘患者将会再增加1亿人•其中儿童哮喘的发病率在不同国家、地区差别很大，介于1%-30%之间•大多数国家儿童哮喘的发病率是持续增长的，尤其是婴幼儿哮喘WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren2008•第3次全国城市儿童哮喘流行病学调查结果•中国城市0-14岁儿童总患病率为3.02%•典型哮喘患病率为2.72%病例•刘××，女，1岁5个月。•主诉：咳嗽、喘息１天。•现病史：1天前无明显诱因出现咳嗽，喘息，喉中痰鸣，喜抱卧，精神不振，无发热。•既往史：生后1月患湿疹，自5个月始反复喘息发作3次。T36.6℃，P120次/分，R50次/分神清，精神不振，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征（+），口唇无发绀，咽部充血，双肺听诊呼气相延长，满布喘鸣音，心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，四肢末梢温，神经系统未见阳性体征。查体辅助检查：1.-血常规：白细胞15.9×109/L，中性粒细胞百分比36％。2.CRP正常。3.-MP抗体阴性4.呼吸道病毒检测：呼吸道合胞病毒、腺病毒等阴性5.咽拭子肺炎支原体抗原阴性6.肝肾功、心肌酶正常•胸片及肺CT：双肺纹理增多模糊,双肺野见斑片状模糊影，双肺门影略增浓，心影正常，示肺炎表现诊断：1.支气管肺炎2.婴幼儿哮喘（中度）哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位精神状态呼吸频率三凹征哮鸣音PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2剧烈活动时可平卧尚安静轻度增加常无散在，80％正常45mmHg稍活动时喜坐位时有焦虑或烦燥增加可有响亮、弥漫60％～80％≥60mmHg≤45mmHg休息时端坐呼吸常焦虑、烦躁明显加快常有响亮、弥漫60％60mmHg45mmHg休息时明显睡或意识模糊胸腹矛盾运动呼吸幅度减弱减弱、乃到无提示呼吸肌疲劳II型呼衰分级中以最重一项为准哮喘教育环境控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱13524对于未经治疗的持续性哮喘患者，都应将第2级作为初始治疗，若症状严重，提示哮喘未控制，初始治疗应从第3级开始治疗级别GINARevised2006头孢呋辛静滴。雾化：布地奈德混悬液1mg万托林雾化溶液0.5ml每天4次氧气驱动雾化顺尔宁片，4mg，QN氯雷他定颗粒，5mg，QN治疗•仍咳嗽、喘息、有痰不易咯出。•查体：双肺可闻及大量喘鸣音、湿罗音。•复查：-血常规：白细胞17.2×109/L，中性粒细胞百分比59％。-CRP40.2。痰培养：肺炎链球菌，阿莫西林克拉维酸钾敏感-MP抗体阴性。3天后•更换抗生素：阿莫西林克拉维酸钾控制感染。•加强祛痰治疗：口服氨溴特罗口服溶液5ml/次，bid氧气驱动雾化：布地奈德混悬液1mgbid万托林雾化溶液0.5mlq6h治疗转归•1周后气喘消失，轻微咳嗽，喉中有痰，痊愈出院。继续口服氨溴特罗口服溶液5ml/次，bid丙酸氟替卡松气雾剂1喷bid顺尔宁片，4mg，QN氯雷他定颗粒，5mg，QN易坦静®（Ambrocol），是安全有效的优秀儿童祛痰止咳药目前已成为儿童祛痰止咳领域第一品牌药物简介儿童祛痰止咳领域第一品牌本品为复方制剂，每100ml易坦静中含：盐酸氨溴索150mg-粘液溶解剂盐酸克仑特罗0.1mg-β2受体激动剂24产品成分药物如何到达小气道小气道作用的评价•以下临床症状是与小气道的作用具有关联性：–哮喘急性加重–夜间哮喘–运动诱发哮喘•“隐匿区”：总气道阻力有10％是由因小气道引发的。•小气道炎症可能会导致气道阻力的提高。末梢气道（２mm）27药物如何到达小气道•口服β2受体激动剂可通过全身用药到达小气道。•口服β2受体激动剂可能会对与小气道相关的疾病治疗有效。•口服β2受体激动剂：丙卡特罗、克伦特罗JenneJWetal.,Beta-adrenergicagonists.BronchialAsthma,MechanismsandTherapeutics,p.710,Little,BrownandCo,Boston,1993（一部改変）β2受体选择性高商品名一般名豚鼠気管（β２）豚鼠左房（β１）β１作用最大能力β２选择性（β２／β１）沙美特罗5.00.0001450,000Spiropent克仑特罗2.00.0001220,000沙丁胺醇0.480.0004141,200Atock福莫特罗250.05100500Bricanyl特布他林0.080.000335267Berotec非诺特罗0.90.0051001800.050.01895异丙肾上腺素1.01.0100111.10.00013111,000美普清盐酸丙卡特罗Serevent间羟异丙肾上腺素•痰液对病情的影响•痰液对病情的影响•痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓•痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽•痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重•痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环•痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能杯状细胞及浆液腺--形成粘液毯•每天生成1-2升粘液•按1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层•粘液层（厚2μm）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮•浆液层（厚6μm）提供纤毛有效摆动空间最小化糖蛋白，保证液体流动性祛痰在哮喘治疗中的作用纤毛细胞--运输粘液毯•纤毛顶端触及粘液层•每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动•平均清除速率为6mm/min•每20分钟更新一次粘液毯粘液纤毛毯的作用•运输—通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生•屏障—防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透•免疫—具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用•湿润—使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用祛痰止咳药–主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从根本上阻断咳嗽•应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，中华儿科杂志2008年2月第2期《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药》，中国实用儿科杂志2009年6月第6期•儿童呼吸安全用药专家共识•中国实用儿科杂志2009年6月第24卷第6期氨溴索的药理作用•为溴已新的活性代谢产物，能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促进肺表面活性物质分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，还具有一定的镇咳作用。•它与β2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用时有协同作用。——儿童强效止咳祛痰药双管齐下，迅速起效盐酸氨溴索-促进浆液腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度-促进呼吸道表面活性物质的形成和分泌-增强纤毛运动盐酸克仑特罗-松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄-增强纤毛运动-溶解粘液＋协同作用，提高疗效-溶解和稀化粘液-增强纤毛运动-松弛气管平滑肌39作用机理—协同成分活化肺表面活性物质降低痰液理化性质增加粘液分泌扩张支气管解除末稍气道痉挛增强纤毛运动对抗过敏物质抗炎、抗氧化抗生素协同克仑特罗氨溴索氨溴索＋克仑特罗盐酸氨溴索与克伦特罗协同作用-提高疗效40组方特点氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相互影响。两药合用对呼吸道疾病的治疗有很好的协同作用。InternationaljournalofClinicalPharmacology,TherapyandToxicology,Vol.27No.0-1989(467-472）EurJRespirDis(1987)71,suppl.153,255-262参考文献：41药代动力学盐酸氨溴索药代动力学口服迅速被吸收约1小时血药浓度达峰值主要经肝脏代谢，经肾脏排泄血浆半衰期（t1/2）约7小时，作用持续10小时盐酸克仑特罗药代动力学口服吸收迅速、完全起效快，10-20分钟，2-3小时血药浓度达峰值大部分以原型主要经肾脏排除作用可持续6-8小时42安全性好：克仑特罗用药标准易坦静中克仑特罗（ug）用药指南推荐剂量*(ug)儿童每次用量0.3～0.6µg/kg/次0.5-1.5µg/Kg/次儿童每日用量2次/日2-3次/日在安全剂量范围内，可以放心使用！*《中国医师药师临床用药指南》684页43美国儿科协会（AAP）反对镇咳药应用于儿童，治疗任何类型的咳嗽。美国胸科医师协会（ACCP）以循证为依据的《小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指南》指出：镇咳药不应应用于小儿（≤14岁），尤其是婴幼儿，可能会导致严重的后果。英国药品和保健品管理局（MHRA）和人权药物委员会（CHM）不推荐福尔可定等镇咳药物应用于6岁以下的儿童。加拿大卫生部不推荐福尔可定等镇咳药物应用于6岁以下的儿童中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》指出：儿童（≤14岁）慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药。众多权威机构不推荐镇咳药物应用于儿童44适应症用于治疗急、慢性呼吸道疾病引起的：咳嗽痰液粘稠排痰困难喘息45用法用量小儿（12岁以下）：年龄体重每次用药量未满8个月4～8kg2.5ml8个月～1岁8～12kg5.0ml2～3岁12～16kg7.5ml4～5岁16～22kg10.0ml6～12岁22～35kg15.0ml12岁以上儿童及成人：口服，一次20ml，一日2次46易坦静产品特点儿童祛痰止咳领域第一品牌：IMS数据显示易坦静销量处于榜首、领先于其他产品祛痰止咳强、作用快：易坦静更有效缓解呼吸道症状：易坦静总有效率为92.7%，而氨溴索为75.4%，总有效率提高23%10-20分钟起效，易坦静明显缩短呼吸道症状持续时间：易坦静止咳达到45-50%有效率需1天，而氨溴索需5天满足儿童止咳祛痰治疗的需求：易坦静的配方组成符合儿童呼吸道解剖的生理特点权威机构主张镇咳治疗不应应用于儿童顺应性好：口服溶液，草莓口味，更适合儿童服用一天2次，服用方便，无需携带•易坦静对呼吸道疾病症状的临床研究试验中心：上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属儿童医院复旦大学附属儿科医院上海第二医科大学附属瑞金医院入选病例：选择1