中国中药产业技术创新战略联盟成员申请表（科研机构、高校）

1附件一重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表（科研机构、高校）单位名称详细地址邮政编码法人代表或负责人电话单位网址联系人电话电子邮箱单位性质□科研院所□高等院校□其它（请注明）职工人数其中：具有高级职称人数院士（不含兼职）数：博士导师数量：科研创新、人才培养与应用平台情况(可多选)□国家级重点学科级别：名称：□重点实验室（○国家级○省级）名称：□工程(技术)研究中心（○国家级○省级）名称：□博士点数量：方向：□博士后工作站数量：方向：□其他科研机构（请注明）：中医药相关的优势领域(可多选)○种植○中药资源○药理○成药生产○中药鉴定○养殖○安全性评价○炮制○中药分析○临床○中药饮片○药剂○销售○提取、分离、纯化○前沿及共性技术○其他：可合作转化的中医药技术与成果（可附页介绍）技术与成果名称预期用途主要完成人能够为本联盟提供的支撑条件申请单位意见负责人签章：（公章）年月日联盟理事会意见审批人：年月日2附件二重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表（企业）单位名称详细地址邮政编码法人代表电话单位网址联系人电话电子邮箱单位性质□国有企业□集体企业□股份有限□有限责任□中外合作□港澳台合资□港澳台合作□其它（请注明）注册资金(万元)职工人数其中:科技人员资产总值(万元)资产负债率上年度销售收入(万元)上年度科研投入(万元)科研投入占销售收入比例出口创汇（万美元）是否建立科研创新平台（可多选）○国家级○省级○地市级○企业级○重点实验室○工程技术研究中心○企业技术中心○其他科研机构创新平台名称是否高新技术企业□是□否认定时间已获专利数量其中:发明项,实用新型项,外观项,软件著作权项中医药相关的优势领域(可多选)○种植○中药资源○药理○成药生产○中药鉴定○养殖○安全性评价○炮制○中药分析○临床○中药饮片○药剂○销售○提取、分离、纯化○前沿及共性技术○其他：参与起草制订标准情况(可多选)○国际标准○国家标准○行业标准起草标准名称主导产品概况优势领域/重点产品市场占有率国内市场占有率排名1国内:国际:2国内:国际:3国内:国际:4国内:国际:申请单位意见负责人：(公章)年月日联盟理事会审批意见负责人:年月日3附件三重庆中药产业技术创新战略联盟专家申请表姓名单位电话职称职务地址邮编电子邮箱单位负责人单位性质□科研院所□高等院校□其它（请注明）技术领域(可多选)○种植○中药资源○药理○成药生产○中药鉴定○养殖○安全性评价○院内制剂○炮制○中药分析○临床○中药饮片○药剂○销售○提取、分离、纯化○前沿及共性技术○其他：从事中药相关研究情况创新团队主要成员情况姓名性别年龄职务/职称主要技术领域可合作转化的中医药技术与成果（可附页介绍）技术或成果名称预期用途能够为本联盟提供的服务申请人单位意见负责人签章：（公章）年月日联盟专家委员会意见审批人：年月日