中医护理病历书写标准

文成县中医院一病区叶胜男中医护理病历书写标准中医护理病历•体温单•医嘱单•护理评估单•护理记录单体温单●40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机械呼吸、介入治疗、分娩、出院、死亡时间，除手术、出院外均精确到分钟。•特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确。•测量要求：测量频率符合病情和专科要求。•底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。（体重不能测量注明“卧床”），其他项目记录准确。体温单1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。体温单1、40℃～42℃之间的记录：转入时间由转入科室填写。2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。3、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。体温单261014182226101418222呼吸(次/分)18161816141616体温单-底栏1、尿量、入量、出量应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨测量的腹围记录在相应日期栏内3、特殊情况大便患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写）。医嘱单●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上，并签名●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间和执行护士签名。●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医嘱落实；取消医嘱有医生签名医嘱单●长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护理评估单•基本信息：填写齐全准确。•四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。辩证与病人病情相符，不符不得分。•异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。护理记录单•1、基本信息•2、客观数据•3、首次记录•4、病情观察•5、出入量•6、护理措施•7、效果评价•8、记录频次•9、时段要求•10、安全护理记录•11、其他要求护理记录单•1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。•2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及时、清楚，记录时间具体到分。•3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史，要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况的内容，填写齐全准确，无漏项。护理记录单4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单。6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。护理记录单7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次，病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。护理记录单9、时段要求★转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单为自动衔接。★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称★手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。护理记录单9、时段要求★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时间等。★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。护理记录单10、安全护理记录★坠床/跌倒危险因素：病人入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，总分≥4分，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单★压疮危险因素：（Braden）评分≤16分要求每周评估及记录。评分≤12分要求建立翻身卡，每班床边交接班及每次护理记录都有描述。★压疮病人：每班评估局部伤口情况，有变化、处理及评价等要记录。等内容。护理记录单10、安全护理记录★各种导管要求评估部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等。记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程并记录处理经过。★输血前指征、体征（血压、体温等），输血前用药；拟输注量、品种，开始输血时间；输血15分钟观察、输注过程体征及可能发生的不良反应；结束输血时间，输血后患者体征，相关评价。如输血中发生不良反应而终止输血，必须记录患者相关情况及停止输血时间。护理记录单10、其他要求：●应在班内完成，抢救病人可以在6小时内据实补记客观真实记录。●修改方法规范，正确应用中医术语。●注册护士签全名，用蓝黑钢笔填写，字迹清晰。护理记录单1、护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。2、记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。3、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：书写方法•假设患者为2013、3、1上午9：50入院2011—3—110:00患者，性别，年龄，因“中医诊断、西医诊断”入院（注：记录入院方式）-疾病主诉，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），入院本病相关的阳性体征、阴性体征--热情接待患者及家属，介绍病区环境、规章制度、医护人员等；疾病相关健康教育；目前存在的护理问题的针对性护理措施等。•10:30医嘱情况的简单记录，向患者做好药物宣教及相关检查宣教。例：实时记录9:05医嘱予以新鲜血浆200毫升静滴。实际输血浆180毫升。输前异丙嗪针------。9:20输血浆15分钟，病人无诉不适。9:50血浆输注毕，未见不良反应。5:55病人诉头痛不适。测血压180/90mmHg,安慰病人，遵医嘱予以卡托普利------。6:25病人情绪稳定，无诉头痛，血压140/85。护理记录单上要体现的•高危跌倒、坠床评估分数，每周或疾病变化时•危急值获得，处理过程，护士宣教•长期住院病人至少每周一次记录•等级护理巡视单上有病情变化者•你对病人的评估情况•实验室检查结果记录：一般不需记录；护理相关的要做记录同时要有相关护理措施和健康指导内容：如大便隐血阳性、血钾3.0mmol/L、血气分析结果等谢谢您的聆听