67恶性高热

恶性高热刘鸷2016-08-26定义•恶性高热（MalignantHyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。•它是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。流行病学•中央轴空病、特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、岐山、腹股沟疝等患者中多见，在其它外科疾中也有散在报道。•国内统计：1998-2002年中国大陆地区曾发生MH24例；1978-2004年发生MH34例，死亡率高达73.5%；2004-2008年发生21例。而考虑到MH总体1/200000的发生率，中国实际MH的发生率可能更高•四川华西医院是中国少数几家备有“静脉注射用丹曲林”的医院，在过去的15年里，该医院实施了近1百万例麻醉（全麻占90-95%），其中6例华裔人士被诊断为MH，4人救治成功，2人死亡（33.3%）。发病机制骨骼肌细胞膜发育缺陷诱发药物肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩产热急剧增加，体温迅速升高酸中毒高血钾低血氧心律失常死亡（MOF，DIC）恶性高热的识别•恶性高热的早期识别与及时治疗对于患者的存活至关重要。在接受诱发药物期间或者使用之后都可能发生恶性高热。•甚至既往安全接受过全麻的患者也有可能发生恶性高热。•诱发药物：所有挥发性吸入麻醉药，去极化肌松药（琥珀酰胆碱）恶性高热的识别•早期症状•一紧二高：肌肉（特别是咬肌）紧、体温明显快速升高、呼末二氧化碳明显快速升高。代谢方面心血管系统骨骼肌系统体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促心动过速咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）氧耗量增加心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）全身性肌肉僵直代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒血压不稳定大汗皮肤红斑恶性高热的识别•晚期症状①高钾血症②中心体温快速升高③血中肌酸磷酸激酶显著升高④血中肌红蛋白显著升高⑤小便颜色加深（肌红蛋白尿）⑥严重的心律失常或心脏停搏⑦DIC鉴别诊断术前访视可排除术中短时间可排除术中需一定时间排除感染或败血症麻醉及镇痛不足过敏反应嗜铬细胞瘤通气不足或新鲜气流量过低甲状腺危象神经肌肉性疾病麻醉机故障颅内出血恶性精神安定剂综合征（抗精神药物服用史）腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高迷幻药、毒品恶性高热的处理•需要立即实施的处理①停用诱发药物②撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）③以高流量纯氧（10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）④病情汇报，寻求帮助⑤换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）⑥告知外科医生，终止或推迟手术恶性高热的处理•丹曲林：尽快获取足够丹曲林（36~50瓶）•静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）•根据病情发展，每6小时静注或静滴追加丹曲林1~2.5mg/kg•用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。•用量一般为10mg/kg/d，但若病情需要，可使用更大剂量。恶性高热的处理口服丹曲林•早在上个世纪八十年代，就有人提出“口服丹曲林用于MH的预防和治疗”，但是因为难于溶解、不能达到有效血药浓度等问题，未能得以常规应用。•日本《麻醉》杂志上发表的一篇有关“从胃管注入丹曲林颗粒成功治疗恶性高热”的个案报告，文中描述了一位诊断为胃癌的25岁男性，在行全胃切除加胰腺切除及淋巴清扫术的全身麻醉过程中出现了MH症状（后经确诊为MH），后经积极降温等处理及经胃管注入丹曲林颗粒，最终得以成功获救。南昌大学第二附属医院麻醉科的余树春认为从胃管注入丹曲林的方法作为恶性高热的紧急处理措施存在可能。恶性高热的处理•由于国内目前静脉注射用丹曲林无法购入且价格昂贵，要做到每个医院都做储备有一定难度。•口服丹曲林胶囊制剂价格便宜很多，医院对于常规储备容易接受。•与静脉制剂相比，口服丹曲林少了一些如血栓静脉炎之类的副作用，但也有如溶解和吸收困难、血药浓度比较难预测等问题。•作为一个应急措施在国内应用还是有相当价值的。恶性高热的处理监护①常规监护（ECG，NIBP，SpO2，EtCO2）②中心体温③建立大口径静脉通道④动脉置管，中心静脉置管，留置导尿管⑤抽取血样测量K+，CK，肌红蛋白，血糖，动脉血气，肝功、肾功及凝血功能⑥留取尿样测肌红蛋白含量⑦检查是否有骨筋膜室综合征相关体征⑧严密监护至少24小时（ICU）恶性高热的处理对症治疗高热高血钾酸中毒心律失常维持尿量静脉输注低温生理盐水（4℃，2000~3000ml）葡萄糖50g+胰岛素10u（成人），葡萄糖25g+胰岛素5u（儿童）高容量通气使动脉血二氧化碳值维持在正常范围胺碘酮：300mg（成人），3mg/kg（儿童）目标：2ml/kg.h用冰水湿透布类覆盖体表并用风扇吹拂，或将冰袋置于腋窝或者腹股沟处CaCl2：0.1mmol/kg，（7mmol=10ml，70kg），或葡萄糖酸钙pH7.2时静滴碳酸氢钠β受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔）呋塞米0.5~1mg/kg冰盐水灌洗膀胱、胃腔或腹腔必要时进行血液透析其它抗心律失常药物（禁用钙通道阻滞剂，因其与丹曲林合用会加重高钾血症，导致心脏骤停）甘露醇1g/kg体外循环降温充分静脉补液：晶体液（乳酸林格液或生理盐水）当体温38.5℃后停止降温