哮病

哮病教学提纲概述-定义、历史沿革、范围病因病机诊断依据鉴别诊断辨证论治-辨证要点、治疗原则、证治分型预防调护教学要求掌握哮病的概念及发时治标，平时治本的原则。哮病发作时区别寒痰、热痰；平时着眼肺脾肾的具体辨证。熟悉哮病的病理性质有虚实之分，而实多虚少，标实本虚。了解哮病以痰为主要病理因素，发作期的病理关键是痰阻气逆。一、概述【定义】：哮病是由宿痰伏肺，遇诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。·包含：1.病因：宿痰+外邪侵袭、饮食失宜、情志刺激、体虚劳倦等诱因；2.基本病机：痰阻气道，肺气宣降功能失常；3.临床表现：喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。【历史沿革】1、《内经》称之为“喘鸣”，如《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，……，起则熏肺，使人喘鸣”。2、东汉张仲景称之为“上气”，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，…必有伏饮。”此中的“伏饮”为后世认识顽痰伏肺为哮病的夙根奠定了基础。3、元代朱丹溪《丹溪心法》首创“哮喘”病名，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治则。4、后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称为“哮喘”，但为了与喘证相区别，故又名哮病、哮证。范围相当现代医学支气管哮喘，喘息性支气管炎及其它急性肺部过敏疾病所致的以哮喘为主要临床表现者，参考本病辨证论治。二、病因病机病因外因内因风寒、风热未解烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等-肺失宣降，津液凝聚，痰浊内生饮食失宜邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰情志失调体虚病后禀赋不足：幼儿哮喘过食生冷、肥甘、酸咸、海膻发物脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道情志过激，暴怒伤肝，肝气横逆犯脾它因阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固肺气亏损，气不化津，痰饮内生病机病理因素以痰为主痰为夙根肺不能布散津液脾不能运输水精凝聚成痰，痰伏于肺肾不能蒸化水液病位在肺，关系到脾肾脾为生痰之源，肺为贮痰之器肺为气之主，肾为气之根基本病机：痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降。《证治汇补·哮病》“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”（填空）病理性质发作期以邪实为主病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮病因于热（素体阴虚，痰从热化）——痰热——热哮痰热内郁，风寒外束——寒包热哮风邪触发痰浊——风痰哮间歇期以正虚为主从实转虚：病久寒痰伤及脾肾之阳，痰热灼伤肺肾之阴。虚实互为因果肺脾肾三脏气虚，因虚生痰，因痰发病，愈发愈虚。三、诊断依据1.临床表现：发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2.诱因：呈反复发作性，常因气侯突变，饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发3.先兆症状为鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁。4.有过敏史及家族史。5.听诊：两肺可闻及哮鸣音。6.血常规：发作时血常规示嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。7.痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。.8.胸部X线检查，早期在发作时，可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常。四、鉴别诊断1.哮病与喘证鉴别要点哮病喘证共同点呼吸急促、困难不同点哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。哮必兼喘。喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。喘未必兼哮。2.哮病与支饮鉴别要点哮病支饮共同点痰鸣气喘不同点间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳。慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成喘咳，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主。五、辨证论治【辨证思路】：明确哮证诊断后，应分清哮证属发作期或是缓解期发作期哮证应先辨清寒热缓解期以虚证为主，需辨明肺、脾、肾之别1.辨发作期与缓解期：（1）发作期：以邪实为主，遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，若能将大量粘痰吐出，痰鸣气憋随之缓解，如常人或感疲乏、纳差。（2）缓解期：以正虚为主，无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。【辩证要点】2.辩寒热虚实：（1）若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮，表现为吐痰清稀，或色白如泡沫，不渴或喜热饮。（2）若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮，表现为气粗息促，痰黄稠咳吐不利，胸中烦热。（3）若因饮食、劳累、情志等诱发而寒、热象具不显者，则为痰哮，表现为喉中痰涎涌盛，咯痰粘腻难出。（4）若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，发时喉中痰鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。（5）痰热内郁，风寒外束，可发为寒包火证。【治疗原则】基本治则：发作时治标，平时治本。寒痰—温化宣肺热痰—清化肃肺发作期—邪气实—寒热错杂—温清并施（治标）表证明显—兼顾解表风痰较甚—祛风涤痰喘脱危候—急于扶正救脱偏阳虚者—温补缓解期—正气虚—补肺（治本）偏阴虚者—滋养健脾益肾【分型证治】（发作期）一、冷哮证[临床表现]：主症：喘憋气逆，喉中哮鸣如水鸡声—寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气道，肺失升降；胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—肺气闭郁，不得宣畅。次症：痰色白、稀薄而多泡沫—痰从寒化为饮；口不渴，或喜热饮—病因于寒，内无郁热；形寒怕冷，面色青晦—阴盛于内，阳气不得宣达；天冷或受寒易发—外寒引动伏饮；舌淡苔白滑，脉弦紧—寒痰内盛。[证机概要]：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。[治疗原则]：宣肺散寒，化痰平喘。[代表处方]：射干麻黄汤或小青龙汤加减。[方义分析]：射干、麻黄—开痰结，宣肺气；干姜、细辛—温肺蠲饮；五味子—收敛肺气；半夏、紫菀、冬花—降气化痰；大枣—和中并调和诸药。[加减应用]：1．痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子、苏子、瓜蒌皮、桑白皮泻肺涤痰，宽胸理气。2．外寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤。3．面唇青紫，舌质淡暗者，加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀。4．若痰粘胶难出者，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘。5．若痰郁化热，症见痰色转黄，身热汗出，苔黄者，加黄芩、鱼腥草、浙贝以清肺化痰。热哮证[临床表现]：主症：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作—痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。次症：咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白—热蒸液为痰，痰热胶结于肺；汗出，面赤，口苦—痰火郁蒸；口渴喜饮—病因于热，肺无伏寒；舌质红，苔黄腻，脉滑数——痰热内盛。治法：清热宣肺，化痰定喘。病机：痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃。方药：定喘汤、越婢半夏汤加减。【方义分析】麻黄——宣肺定喘；黄芩、桑白皮——清泻肺热，止咳平喘；白果——敛肺祛痰定喘；苏子、半夏、杏仁、款冬花——降气平喘，化痰降逆；甘草——和中调和诸药。【加减应用】：1．热甚者可加银花、知母、鱼腥草以清肺。2．若痰稠黄咯吐不利者加竹茹、海蛤壳、胆南星以清肺祛痰。3．里热壅盛、口渴、便秘者，加大黄、玄明粉、冬瓜仁以通府利肺平喘。4.肾虚气逆者配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘；寒包热哮证【临床表现】：主症：喉中痰鸣如声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆—痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道；咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼—热蒸液为痰，痰热胶结于肺；次症：烦躁，口渴，便干—痰热内郁；恶寒，发热，无汗，身痛—风寒外束；舌边尖红，苔白腻罩黄，脉滑弦紧—风寒夹有郁热；病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。治法：解表散寒，清化痰热。方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。风痰哮证【临床表现】：主症：喘咳胸满，不能平卧—痰阻气道，肺气不降。痰涎壅盛，喉如拽锯，咯痰粘腻难出，或白色泡沫不爽—痰浊伏肺。次症：起病多急，常忽来去，鼻、咽、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，迅即发作—风邪引触，善行数变；舌苔厚浊，脉滑实—痰浊之征；病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。方药：三子养亲汤加味。虚哮证【临床表现】：主症：发作频繁—久病正虚；发时喉中痰鸣如鼾—肺虚痰蕴；声低，气短不足以息—肺不主气，肾不纳气；次症：咳痰清稀—气不化津，津液成痰。面色苍白，形寒肢冷，口不渴—阴虚阳盛。或咽干口渴，烦热—病久气阴不足，阴虚生热。口唇、爪甲青紫—痰气瘀阻。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数—气阳或气阴不足之征，或气虚血瘀之象。病机：痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。治法：补肺纳肾，降气化痰方药：平喘固本汤加减。（缓解期）肺脾气虚证【临床表现】：主症：喉中时有轻度痰鸣—痰饮伏肺，气道不利。气短声低，咯痰清稀色白—肺虚不能主气，气不化津，痰饮内蕴；次症：自汗，怕风，常易感冒，气候变化诱发—卫气虚弱，卫阳不能充实腠理，外邪易侵。倦怠无力气短—中气不足。食少便溏—脾虚健运无力。舌淡苔白，脉细弱—肺脾气虚之征。病机：肺脾气虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。治法：健脾益气，补土生金。方药：六君子汤加减。肺肾两虚证【临床表现】：主症：短气息促，动则益甚，吸气不利—久病肾虚，摄纳失常，气不归元；咯痰质粘起沫—肾虚水泛，或虚火灼津为痰。次症：脑转耳鸣，腰膝腿软，不耐劳累—肾虚精气亏乏，不能充养。心慌—肾虚水泛为痰，水饮凌心。或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细—阳虚外寒。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数—阴虚则生内热。病机：肺肾摄纳失常，气不归元，津液为痰。治法：补肺益肾。方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。预防调护1.避免接触刺激性气味及过敏源；2.加强体质锻炼，根据个人情况，如慢跑、散步、太极拳等；勿过度劳累，以减少发作的机会；3.饮食应忌生冷、油腻、辛辣；4.保持乐观情绪，避免情志刺激；5.发作期，尤其是持续或大发作时，应极时救治，密切注意病情变化，观察生命体征，防止喘脱危候发生。病案分析杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌质红，舌边糜烂，舌苔薄白，脉象细数。病例思维程序示范第一步：明确哮喘的诊断。根据患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，诊断为哮病无疑。第二步：分清患者是缓解期还是发作期哮证。根据患者喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，胸闷、心悸等症，当属哮喘发作期。第三步：分清患者属寒哮还是热哮。根据患者入夏即发，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数等症，有热象表现，故属热哮。第四步：确立治疗。辨证属热哮，痰热郁肺，治疗应清热化痰，降气平喘。方可定喘汤加减。结语发作性痰鸣气喘疾患痰为夙根痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降发时治标，平时治本