慢性心衰治疗

慢性心力衰竭充血性心力衰竭E.Braunwald“心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态”心排血量减少(每分钟泵出血量)心脏泵功能受损•收缩性左心室射血分数(LVEF)40%•舒张性定义和诊断均较困难1)具有心力衰竭的临床证据+2)无显著的LVEF降低+3)心室松弛舒张不良，充盈，扩张性异常或僵硬特征性症状心力衰竭可以无症状常见症状：呼吸困难，运动耐力减退，体液潴留什么是心力衰竭什么是心力衰竭??clinicalevidence心力衰竭的病因学心力衰竭的病因•冠心病最常见•高血压•特发性扩张型心肌病•肥厚型心肌病•瓣膜性心脏病危险因素•左心室肥厚独立于高血压•吸烟•高脂血症•糖尿病心力衰竭病因292000人群中的统计(UK)•冠心病52%•特发性心肌病13%•瓣膜疾病10%•酒精性4%•高血压4%•心房颤动3%•其它7%•不能肯定10%(Eur.HeartJ2000)FraminghamStudy:男性女性心衰2年死亡率37%33%心衰6年死亡率82%67%美国的统计资料：–4.8million1.5-2.0%–每年有40-70万新增病人–每年25万直接或间接死于心衰–心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍影响心室功能的因素心搏血量STROKEVOLUME前负荷收缩力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收缩协调性-左心室壁完整性-心瓣膜功能正常后负荷慢性心力衰竭的病理生理是心室重构的结果神经内分泌和细胞因子系统过度激活RAAS：AgII，aldSNS：NE细胞因子(cytokine)：TNF-，IL其他：ET等SNS激活去甲肾上腺素RAAS激活血管紧张素II心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纤维化心室重塑,心衰产生和进展血液动力学的变化(CI↓、LVEP↑)心力衰竭临床症状的基础心室重构(心室结构、功能的变化)心力衰竭发生发展的基础心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：•心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达•心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：•心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加→球状)Colucciws1998ChronicCongestiveHeartFailureChronicCongestiveHeartFailureChronicCongestiveHeartFailure““心肌损伤自主神经系统，RAAS，内皮素,AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化心脏功能↓阻断ACE，醛固酮,b肾上腺素,AT1,ETA,TNF-,等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡＊＊急性(适应性)心功能评分（NYHA）新的心力衰竭分级方法心脏结构性病变心力衰竭症状•阶段A：－－•阶段B：＋－•阶段C：＋＋•阶段D：＋＋阶段A：高危病人阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀）。ACC/AHA心力衰竭指南（2001）心衰高危人群的定期心超检查，有利于慢性心衰的早期诊断•HT5y/CAD/MI/心肌病等病史•劳累性气促/体力活动能力/夜间呼吸困难•HT5y/CAD/MI/心肌病等病史•无临床症状心超检查EF45%或心脏扩大LVEDD55mm收缩性心力衰竭EF45%舒张功能降低E/A1.0舒张性心功能不全判断心功能分级进行规范的药物治疗在评价心力衰竭患者时应考虑的诊断手段有氧运动耐力试验胸部X线检查心电图最大运动时的氧利用率X线透视动态心电图运动开始至缺氧阈值的时间CT电生理检查心导管检查磁共振成象主动脉造影超声心动图PET冠状动脉造影M-型肺功能检查血流动力学测定脉冲多普勒放射性核素心脏造影心室造影二维放射性核素灌注检查运动耐力运动试验•运动时间及MET为运动耐力指标•基础代谢需氧量＝1个MET1个MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min•运动时同步测定氧摄取量运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标★VO2max10ml/kg/min为高危★VO2max18ml/kg/min为低危★VO2max=10~18ml/kg/min为中危高危患者心功能储备差，一年内死亡率70％运动耐力6分钟步行•方法安全、简便、易行•6分钟步行距离300m者预后不良SOLVD试验亚组分析(随诊8个月)6分钟步行距离长距离短P死亡率10.23%2.99%0.01心衰住院22.16%1.99%0.0001超声心动图•最有价值的单项检查：二维超声心动图＋多普勒血流检查。•明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜•判断是收缩性还是舒张性功能不全•LVEF40%收缩功能不良•定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况•定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构ACC/AHA心力衰竭指南（2001）脑钠肽（BNP)•血浆脑钠肽(BNP)是一种32个氨基酸的多肽,含有一个17氨基酸环。•血浆脑钠肽的主要来源是心室。•作为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志•鉴别心力衰竭和其它急症所致的呼吸困难•血浆脑钠肽水平100pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据ACC/AHA心力衰竭指南（2001）脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--是否存在心力衰竭脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--心力衰竭严重程度脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--BNP与PCWP的关系[心力衰竭的治疗]心力衰竭治疗的进展包括：急性重症左心衰的救治药物机械通气支持主动脉内气囊反搏间断静-静脉血液滤过术慢性心力衰竭(CHF)的治疗进展目前的药物治疗临床观察新药临床试验起搏器治疗基因治疗细胞移植治疗手术以及心脏辅助装置治疗急性左心衰的救治1、病因处理:AMI----再血管化、溶栓、PCI(PTCA、支架)、CABG.高血压急症---迅速控制血压.2、个体化的用药原则:吸氧吗啡减轻心脏负荷---体位、利尿剂、血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔)正性肌力药——多巴胺、西地兰。慢性心力衰竭治疗过去的10年间，CHF药物治疗有了很大进展：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂，经临床循证医学证实可以改善CHF的预后。利尿剂、地高辛和硝酸盐血管扩张剂也经部分临床验证，对CHF有效。CHF的治疗进展神经内分泌阻滞剂延缓、阻止、逆转心室重构ACEIb-blocker细胞因子阻滞剂降低CHF死亡率、延长生存时间(ACEI+B-blocker)+改善临床症状(利尿剂+地高辛+扩血管药物）心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACE抑制剂(NYHAI～IV级)b-阻滞剂(NYHAI～IV级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII～IV级)(用以控制症状)CHF药物治疗的建议（中华医学会心血管分会.2002年）心功能分级治疗建议NYHAІ：控制CHF危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）ACEINYHAⅡ：ACEI、利尿剂、β-阻滞剂、（地高辛）NYHAⅢ：ACEI、利尿剂、β-阻滞剂、地高辛NYHAⅣ：ACEI、地高辛、醛固酮拮抗剂（β-阻滞剂）中华心血管病杂志.2002；30（1）：23IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛b阻滞剂（达利全）ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的规范化治疗心力衰竭的常规治疗:治疗指南•全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。b-阻滞剂经典三大临床实验证实β-阻滞剂可以降低CHF患者的死亡率：carvedilol---USCarvedilolStudy1993-1995metoprolol----MERIT-HF1997-1998bisoprolol----CIBIS-II1995-1998β受体阻滞剂治疗慢性心衰临床试验一览轻度轻中度重度(NYHAІ)(NYHAІ-Ⅱ)(NYHAⅡ-Ⅲ)(NYHAⅣ)CARMENCAPRICORNCOPERNICUS达利全®达利全®达利全®USCarvedilolProgram达利全®比美托洛尔组COMET达利全®MERIT-HF美托洛尔CIBISⅡ比索洛尔b受体阻滞剂治疗心力衰竭•所有慢性收缩性心衰，NYHAI～IV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用b受体阻滞剂•b受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）•从小剂量开始，2周倍增。改善常在2～3月后出现•应在ACE抑制剂，利尿剂（或地高辛）基础上加用CNS交感传出冲动增加心脏交感活性肾脏＋血管交感活性b1受体b2受体1受体心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常血管收缩钠潴留交感神经活性b1受体b2受体1受体心脏毒性美托洛尔比索洛尔普萘洛尔布新洛尔卡维地洛ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用用于心力衰竭治疗的β阻滞剂的不同特点*抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用b1阻滞b2阻滞1阻滞ISA其它作用*达利全+++++++++-+++美托洛尔+++----比索洛尔+++----CardiacoutputRenalbloodflowSodiumretentionWorseningheartfailurebblockadeImpactofConventionalbBlockadeonRenalBloodFlowinHFCardiacoutputRenalbloodflowSodiumretentionWorseningheartfailurebblockadeblockadeblockadeImpactofCarvedilolonRenalBloodFlowinHFb-阻滞剂治疗心力衰竭的剂量Metoprolol缓释片12.5mgQd200mg/Day(MERIT-HF)Bisoprolol1.25mgQd10mg/Day(CIBISII)Carvedilol(达利全）3.125mgBid50mg/Day（CAPRICORN，USCarvediolProgram，COPERNICUS)达利全(卡维地洛）b1/b2选择性约7倍；b1/1选择性约2~3倍，具有中度血管扩张作用。、b同时阻滞b阻滞剂开始的抑制反应抗氧化作用，为VitE的1000倍细胞因子不利作用，凋亡起始治疗或加量时，应注意体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。•改善症状•提高生活质量•降低死亡率和病残率•避免不良反应•功能评判-NYHA分级-标准化运动试验-6分钟步行试验•生活质量问卷调查•死亡率-LVEF-hospitalreadmissionrates•不良反应治疗目的治疗目的clinicalevidence考核指标有益ACE抑制剂血管紧张素II受体阻断剂Digoxin(在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用，可降低病残率)b－受体阻滞剂螺内酯：严重心力衰竭患者可能有益多种措施同时干预运动胺碘酮植入性心脏除颤器（ICDs）可能无益钙拮抗剂尚未明确抗凝治疗抗血小板治疗不利正性肌力药物(非洋地黄类)抗心律失常药物（胺碘酮除外）心力衰竭治疗药物的作用心力衰竭治疗药物的作用clinicalevidence历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验COMET研究达利全®和美托洛尔欧洲研究COMET研究目的COMET是为了论证：达利全®与传统的选择性β1受体阻滞剂美托洛尔之间不同的药理学特征是否能导致慢性心衰患者的生存差异参与研究的组织机构指导委员会•PAPoole-Wilson(Chairman).KSwedbe