腹主动脉瘤的护理查房 (1)

介入放射科蒋常燕马海静张谓红、基础知识2、病例汇报3、护理措施4、疑难讨论基础知识定义◦由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉超过正常腹主动脉的2倍，称为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，男女之比为10：3。常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。腹主动脉瘤的形成过程及破裂动脉粥样硬化动脉中层囊性变性梅毒性先天性创伤性感染性动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。真性动脉瘤指主动脉壁及主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤假性动脉瘤指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由创伤所致。夹层动脉瘤又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹主动脉）腹主动脉瘤1、腹部搏动性肿物最典型体征，常位于脐周或左上腹，约50％患者伴有血管杂音。2、疼痛为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部，为突发局烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧。3、破裂疼痛出现或加重，有时伴有腹肌紧张、或向阴部放射、休克，面色苍白，手足湿冷，血压骤降，神志逐渐模糊，听诊心音减弱，脉率细速。4、其他严重并发症瘤内偶可形急性血栓，十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿。破裂外周动脉血栓突发完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障碍主动脉-肠瘘动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）开腹人造血管置入术动脉瘤切开带膜支架腔内隔绝术病例介绍姓名：王~~性别：男年龄：46岁民族：汉族入院日期：2015.12.12主因“胸背部疼痛不适1月余，CT发现腹主动脉瘤5天”以“腹主动脉瘤”收住入院查体T:36.5℃P:102次/分R:20次/分BP:138/80mmHg于2015.12.14行腹主动脉瘤腔内隔绝术，术后继续给予活血抗凝抗感染治疗抑酸，保护胃黏膜：注射用兰索拉唑30mg，1/日静滴抗炎：头孢他啶2g，1/日静滴。活血化瘀：大株红景天注射液10ml，1/日静滴。丹红注射液40ml，1/日静滴。营养神经：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日静滴。奥拉西坦注射液4g，1/日静滴。抗凝：低分子肝素钙注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛尔缓释片47.5mg，1/日口服。疼痛与血管撕裂有关恐惧与瘤体危险性高有关知识缺乏术前相关诊断缺乏有皮肤完整性受损的危险潜在并发症—腹主动脉瘤破裂术前护理问题卧床休息，限制探视。2.严密监测血压，收缩压100~120mmHg，舒张压60—70mmHg之间应用血管扩张剂，如硝普钠。3.积极采取止痛措施，有效缓解疼痛。心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2.保持病室安静，防止不良刺激。3.向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病的控制。向患者介绍手术地点、手术方式。2.适当限制病人活动，鼓励卧床休息3.指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白质和低脂肪饮食，术前6h禁食禁水。潜在并发症—大出血瘤体自破或外力致瘤体破裂O5患者未发生瘤体破裂I51.绝对卧床休息2.严密观察病情变化3.准备好抢救设备，如：除颤器，急救药物，随时准备抢救主要内容1.物品及药品准备2.术中护理3.血管路径麻醉方式：静脉复合麻醉手术体位：平卧位，双下肢分开并外展，头偏向一侧。物品准备：1、介入手术治疗包2、腹主动脉瘤腔内隔绝术常用器材常用药品及抢救器材常用药品：生理盐水、肝素、止血药、造影剂100~150ml。常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等。患者由护理员接入导管室，严格执行手术查对制度，核对病人姓名、性别、科室、床号、住院号、诊断及造影剂过敏实验结果。1、向患者介绍导管室环境，导管室护士，做好心理疏导，稳定病人情绪。2、协助病人采取平卧位，双下肢略外展，头偏向一侧，给予氧气吸入。3、连接心电、血压监测及指脉氧监测。4、建立静脉通道。5、铺好手术台，备好手术器材。6、协助医生完成手消毒、穿手术衣、戴无菌手套。评估：患者初入手术室，对手术室人员及环境陌生，担心手术成功率p1恐惧与手术复杂，难度大有关措施：1、给患者做好心理护理，与患者及时沟通交流，消除患者紧张的心理，使患者以最佳状态配合手术。2、向患者讲解成功案列。O1患者能积极配合，心态平稳。评估：手术床特殊需要，小于正常床体积。P2有坠床的危险措施：1、协助患者采取手术体位，保证患者安全。2、巡回护士加强患者的看护。评价：患者未发生坠床。评估：患者术中平卧位，手术时间超过2小时，Braden评分17分。P3有皮肤完整性受损的危险措施：1、保证手术床面平整，协助患者穿宽松、棉质睡衣2、整理好术中监护仪各线路，防止损伤患者皮肤。评价：患者皮肤完整。有腹主动脉瘤破裂的危险措施：1、术中严密监测患者生命体征变化，尤其观察患者血压、心率变化。2、术中建立两条静脉通路，备血,备好抢救仪器。3、术前做好患者心理护理，防止患者心理紧张。评价：患者术中未发生腹主动脉瘤破裂有术中感染的危险措施：1、严格控制手术室人员。2、术中严格无菌操作，规范洗手。3、备齐手术物品，减少进出手术间频次，保持手术间洁净度。4、合理管理术中污染器械和清洁器械。评价：患者术中未发生感染。术前，造影剂充满假腔支架置入后，假腔被隔绝，不再显影术中血管路径股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉知识缺乏缺乏术后各种注意事项的知识措施：1.体位：术后协助患者取平卧位，绝对卧床休息，穿刺侧肢体伸直制动，避免伤口渗血渗液，待生命体征平稳之后，采用半卧位，告知7～10天后下地活动。2.饮食：嘱患者术日晚，多饮水（2000ml）以促进造影剂排出，第二日后可恢复正常饮食，宜食清淡易消化食物，避免油腻不易消化饮食。3.用药：告知患者药物名称、作用、不良反应及观察要点；根据医嘱服用抗凝药物，预防血栓的形成，O1：患者对术后各项注意事项知识有所了解评估：患者术后第2日测T:38.5℃P2：体温过高措施：1.遵医嘱物理降温，降温贴敷于头部2.术后三天监测患者体温6次/日3.保持病室内空气清新，限制探视人数及次数4.按时监测患者血常规O2：患者体温、血象正常评估：患者术后卧床，活动受限，生活不能自理，ADL评分25分P3自理能力缺陷与术后要求卧床有关措施：1.协助患者床上正确使用大小便器2.协助洗漱、穿衣、进食等3.保持床单元的干燥整齐，协助患者翻身。4.常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。5.协助其正确的床上活动及肢体功能锻炼O3：患者卧床期间部分生活可以自理，术后第4天ADL评分60分。评估：患者术后留置尿管，主诉尿胀感P4排尿模式的改变与留置尿管不适有关。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意义，给予患者心理护理。2.协助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活动时避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脱出。3.常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。O4：术后第3日拔出尿管。评估：患者术后卧床，Braden评分17分P5皮肤完整性受损的危险与术后绝对卧床有关措施：1.协助患者进行翻身，给予翻身垫2.保持床单位的清洁干燥，及时清理床单元碎屑等，避免局部皮肤长期受压。3.协助患者使用便器时避免拖拉拽，床头挂“防压疮”警示标示，提醒护理人员，每班加强皮肤交接班4.告知协助患者穿宽松、棉质的睡衣，如有汗渍浸湿、污染，及时更换干净的床单被服。O5：患者皮肤完整无破损，术后第4日Braden评分21分评估：患者术后留置尿管，导管滑脱评分4分P6有导管滑脱的危险措施：1.告知患者留置尿管的目的及意义2.协助患者妥善固定，告知其翻身或床上活动时避免导管打折及拖拉拽，防止导管脱出O6：患者未发生尿管滑脱评估：患者卧床，右股动脉手术切口，携带尿管3天P7：潜在并发生：感染的危险与卧床、手术切口、留置尿管有关措施：1.遵医嘱物理降温、心电监护，严密观察生命体征变化，术后三天监测患者体温6次/日2.护理人员及时巡视病房，保持伤口敷料干燥无渗出，严密观察穿刺点及伤口有无渗血渗液3.保持病室内空气清新，限制探视人数及次数，严格执行各项无菌操作，按时监测患者血常规，4.会阴护理按时执行，避免泌尿系感染评价：患者未发生感染，体温、血象正常潜在并发症：内漏措施：腔内隔绝术后从各种途径继续有血液反流入瘤腔的现象