口腔护理

湘潭市中心医院呼吸内科陈娟改良口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用文献报道•有研究提示，早发VAP与口咽部定值菌下漏有关，晚发VAP则多与口咽部定值菌误吸及下漏，机体抵抗力下降，菌群失调，胃-口-肺部感染途径等有关，研究表明：口咽部定值菌是VAP的独立危险因素，在VAP发病机制中起着关键作用，国内相关研究亦都证明口腔护理对VAP的防治具有重要意义，因此，对机械通气患者行有效口腔护理是非常必要的一项措施。广东医学2015年3月第36卷第六期机械通气病人数01湘潭市中心医院呼吸内科2014年与2015年机械通气病人数对比图02VAP发生率（‰）湘潭市中心医院呼吸内科2014年与2015年VAP发生率对比图发生VAP的原因胃内容物的返流和误吸呼吸道防御机制受损插管及吸痰对气道粘膜的损伤抑制呼吸道纤毛运动VAP发生原因分析鱼骨图呼吸机管道的污染误吸时粘膜的损伤抗生素的不合理使用气管插管或气管切开咳嗽及喷嚏受到抑制抑制咳嗽反射破坏生理防御功能胃潴留正压通气操作的刺激动作不轻柔胃内容物返流误吸性肺炎口咽部定值菌下漏口腔内分泌物误入气道其他因素镇静药的使用营养缺乏免疫功能低下年龄大于60岁糖尿病严重基础疾病床头摇高30-45度机械通气时间每天增加1-3%的风险呼吸机管道密闭而潮湿随气流进入气道管道过度移动细菌移行定植重要部位更换管道的频率管道的更换冷凝水未及时倾倒耐药机制痰培养次数过少抗生素的频繁更换口咽部细菌下移菌群失调未参照痰培养及药敏结果肝肾功能的损害VAP是危重患者的重要死亡原因其中口腔护理不当而引起口咽部细菌的定值和误吸是引起VAP的一个重要因素,约占VAP总发病率的千分之2.7。口腔护理不当导致VAP发生的原因口腔护理实施使用的器材患者因素工作经验操作技巧棉签及棉球使用不到位漱口液选择不合理神志改变患者无法配合存在口腔疾病基础口腔护理不当导致VAP发生的原因分析护理人员在口腔护理中的职责全身疾病因素其他因素交叉感染棉球数量不够家属因素操作流程的熟练程度经验不足糖尿病真菌感染镇静药物的使用口腔溃疡机械通气病人烦躁不安、抵触经口插管口腔护理难度大营养低下操作手法规范化培训接受方（患者因素）宣教不到位沟通方法及技巧护士对患者口腔及全身护理评估不够对病情的掌握插管方式的影响病房温湿度调控不当环境天气干燥案例患者，彭某某，男性，82岁因反复咳嗽咳痰20余年加重三天于2015年4月2日入院。患者受凉后，出现咳嗽咳痰，咳黄白粘痰，痰培养提示多重耐药的铜绿假单胞菌。4月2日早晨6：00，出现意识改变，昏睡状，立即送来我院治疗，首测体温：38.2摄氏度，血氧60%，痰难以咳出，呼之不应，立即予以行支纤镜下经鼻气管插管上有创呼吸机，患者血氧渐升至94%，神志转清。•患者病情危重，基础疾病多，极度消瘦，免疫力低下，肝肾功能损害严重：白蛋白22g/L，尿素52mmol/l，肌酐206mmol/l，尿酸532umol/l，感染严重，白细胞18*109/L。•患者脑卒中后遗症，卧床，不能言语，四肢肌力减退，左侧肌力为三级，右侧肌力为二级，护理难度大，护理任务重。预防VAP发生我们所采取的措施•抬高床头•手卫生的落实•合理使用抗生素•胃管、静脉营养•监测气囊压力•仪器设备的消毒、管路及湿化水的更换•环境卫生的落实•密闭式吸痰•每日唤醒.口腔护理第1天第10天第16天痊愈针对以上症状，加强了对口腔护理的管理，将传统的口腔护理方法改为负压吸引+葆尔爽口腔护理由每天两次改为Q6H，出现口腔污染时随时清洗。•经鼻气管插管上有创呼吸机患者口腔护理标准化流程准备用物第一步第二步患者取半卧位，头部抬高30。，吸净气管插管内分泌物、气管插管外侧气囊上方、声门下区域的气道滞留物。第三步观察记录气管插管刻度，向清醒患者做好解释并取得合作。第四步将气管插管气囊充满气体至压力为60-80厘米水柱，防止口腔护理液流向下呼吸道。第五步一人固定气管插管，可配合患者嘱张口，另外一人做口腔护理，软毛面清洁牙齿、摩擦面清洁舌苔及上颚、颊部等，并配合口腔护理液冲吸，边冲洗边吸引，同时严密病情观察。第六步观察口腔是否有出血、溃疡等情况，对症治疗。第七步妥善固定管道，测量气管插管气囊压力，调整至30cmH2O.效果评价口腔清洁无异味，无黏膜破损，无痰液和冲洗液残留，牙龈无出血第八步与传统口护相比冲洗式口护具有以下优势2015年一季度与2016年一季度由口腔护理不当引发VAP发生对比图（‰）0102VAP发生率（‰）临床应用实践报道•口腔定值菌下行感染导致VAP发生越来越受到临床的重视，使用改良口腔护理法能冲洗到口腔的各个角落，有效清洁口腔，防止口腔定值菌误吸和下漏引起VAP的发生，从而达到降低VAP发生率的效果！该操作安全有效，病人舒适度更高，能广泛的应用于临床！感染无小事，大家要重视！