附表：兰新铁路第二双线工程监理用表

施施工工用用表表新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）工程施工监理用表（一）2010－04－30执行第一版兰新铁路甘青公司安全质量部监理用表汇总说明：此次修改监理用表，按照TB10402—2007铁路建设工程监理规范，结合公司组织机构设置，补充了指挥部一栏和部分表格；同时参照有关客专监理用表，增加了监理规范上没有的部分表格，目的是便于现场使用方便。当铁道部对监理表格有新规定和要求时，按照相关规定执行。TA类表(承包单位用表)TAl：施工组织设计(方案)报审表（共计分1、2、3三个表）TA2：工程开工／复工报审表（共计分1、2、3三个表）TA3：分包单位资格报审表TA4：进场施工机械、设备报验单TA5：主要进场人员报审表TA6：进场材料／构配件设备报验单TA7：施工测量放样报验单TA8：工程报验申请表TA9：工程质量/安全事故报告单TAl0：××××年×季度(月)已完工程数量报审表TAll：××××年×季度(月)验工计价表TAl2：监理工程师通知回复单TAl3：工程延期报审表TAl4：工程竣工预验报审表TA15-1监理中心试验室验收报审表TA15-2施工单位中心试验室验收报审表TA15-3监理分站试验室验收报审表TA15-4工地试验室（站）验收报审表TA16工程施工进度计划申报表TA17-1隐蔽工程检查申请表TA17-2隐蔽工程检查记录TB类表(监理单位用表)TBl：监理工程师通知单TB2：旁站监理记录表TB3：工程暂停令TB4：工程复工令TB5：索赔审批表TC类表(各方通用表)TCl：监理工作联系单TC2：变更设计提议单TC3：索赔申请表TC4:会议签到表新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA1-1施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：施工合同段：编号：注：1、本表一式5份，承包单位2份，监理单位、指挥部、工程部各1份。2、本表适用于标段和控制工程及难点工程施工组织设计审批。致：(监理站)我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计(方案)承包单位(章)项目经理日期监理站审核意见：监理站（章）总监理工程师日期指挥部审查意见：指挥部（章）指挥长日期公司审批意见：公章负责人日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA1-2施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：新建兰新铁路第二双线工程甘青段施工合同段：LSX-12标编号：注：1、本表一式5份，承包单位2份，监理单位、指挥部各1份，报公司工程部核备1份。致：北京铁城建设监理有限责任公司兰新铁路甘青段监理站我单位根据施工合同的有关规定已编制完成新建兰新铁路第二双线工程甘青段LSX-12标段箱梁架设工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：新建兰新铁路第二双线工程甘青段LSX-12标段箱梁架设方案承包单位(章)项目经理日期监理分站审核意见：分站长／专业监理工程师日期监理站审查意见：监理站（章）总监理工程师日期指挥部审批意见：指挥部（章）指挥长日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA1-3施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：施工合同段：编号：注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位1份，报指挥部核备1份。2、本表适用于标段一般单位工程施工组织设计审批。致：(监理站)我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计(方案)承包单位(章)项目经理日期监理分站意见：监理分站长／专业监理工程师日期监理站意见：监理站（章）总监理工程师日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA2-1工程开工/复工报审表工程项目名称：施工合同段：编号：工程名称（单位、分部）里程／部位申请开工／复工日期计划工期致：(监理站)我方承担的工程．已完成了各项准备工作．具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。附件：1、已审批的实施性施工组织设计及风险较大工程的专项施工方案2、施工图核对记录3、放线测量资料4、用于本工程的原材料及配合比试验报告5、本工程的安全质量保证体系及人员名单6、用于本工程的机械设备7、对存有安全隐患设施与产权单位已签订的安全协议8、其它附件承包单位(章)项目经理日期监理站审核意见：监理站（章）总监理工程师日期指挥部审查意见：指挥部（章）指挥长日期公司意见：公章负责人日期注：1、本表一式5份，承包单位2份，监理单位、指挥部、工程部各1份。2、本表适用于标段开工/复工审批。新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA2-2工程开工/复工报审表工程项目名称：施工合同段：编号：工程名称（单位、分部）里程／部位申请开工／复工日期计划工期致：(监理站)我方承担的工程．已完成了各项准备工作．具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。附件：1、已审批的实施性施工组织设计（或施工方案）及风险较大工程的专项施工方案2、施工图核对记录3、放线测量资料4、用于本工程的原材料及配合比试验报告5、本工程的安全质量保证体系及人员名单6、用于本工程的机械设备7、对存有安全隐患设施与产权单位已签订的安全协议8、其它附件承包单位(章)项目经理日期监理站审核意见：监理站（章）总监理工程师日期指挥部审批意见：指挥部（章）指挥长日期注：1、本表一式5份，承包单位2份，监理单位、指挥部各1份，报公司工程部核备1份。2、本表适用于重点工程、重点控制工程开工/复工报审审批。新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA2-3工程开工报审表工程项目名称：兰新铁路第二双线甘青段施工合同段：LXS-12标编号：工程名称（单位、分部）兰新铁路第二双线甘青段里程／部位DK605+800～DK682+737.05段预制双线整孔简支箱梁申请开工／复工日期2010年7月5日计划工期2010年7月5日至2011年11月30日致：北京铁城兰新铁路甘青段监理站我方承担的肃州制梁场整孔简支箱梁预制工程．已完成了各项准备工作．具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、实施性施工组织设计2、原材料复检报告3、安全质量保证体系及人员名单4、机械设备报审表5、人员报审表6、箱梁预制作业指导书7、技术交底8、安全技术交底施工单位(章)负责人日期监理分站意见：监理分站长／专业监理工程日期监理站审查意见：监理站（章）总监理工程师日期注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位1份，报指挥部核备1份。2、本表适用于一般单位工程开工/复工报审审批。新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA3分包单位资格报审表工程项目名称：施工合同段：编号：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、指挥部各1份。致：(监理站)经考察，我方认为选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1．分包单位资质材料；2．分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（％）合计承包单位(章)负责人日期监理分站意见：监理分站长／专业监理工程师日期监理站意见：监理站（章）总监理工程师日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA4进场施工机械、设备报验单工程项目名称：施工合同段：编号：注：1对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附说明；2本表一式5份，承包单位2份，监理单位2份，指挥部1份。致：(监理站)下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。承包单位(章)技术负责人日期序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注致：（承包单位）经审查：同意使用□不同意使用□专业监理工程师日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA5主要进场人员报审表工程项目名称：施工合同段：编号：注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、指挥部各1份。2、重点工程由总监理工程师签字，一般工程由专业监理工程师签字。致：(监理站)兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。附：报审人员资格证明复印件。承包单位(章)项目经理日期序号姓名性别出生年月职务学历专业职称专业年限备注审查结论：总∕专业监理工程师日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA6进场材料／构配件／设备报验单工程项目名称：施工合同段：编号：注：本表一式5份，承包单位2份，监理单位2份、指挥部1份。致：(监理站)下列材料／构件／设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）；2.出厂检验报告；3.自检试验报告。承包单位(章)技术负责人日期名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源及产地使用工点及部位自检情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使用日期监理审查意见：专业监理工程师日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA7施工测量放样报验单工程项目名称：施工合同段：编号：注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。致：(监理站)根据合同要求，我单位已完成的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。附：测量及放样资料。工程地点放样内容备注测量人审核人技术负责人日期监理审核结论：核验合格□纠正偏差后合格□纠正偏差后再报□专业监理工程师日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA8工程报验申请表工程项目名称：施工合同段：编号：注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。致：(监理站)根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。附：自检资料质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：□本检验批经监理工程师检验合格，同意进入工序。□经检验，存在下列问题，请整改后重新报检存在问题：专业监理工程师（签字）日期新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA9工程质量/安全事故报告单工程项目名称：施工合同段：编号：注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、指挥部各1份。致：(监理站)年月日时，在发生工程质量/安全事故，报告如下：1.事故经过及简要说明（详见附件）：2.事故性质：3.预计造成损失：4.应急措施：5.初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细调查报告。承包单位(章)项目经理年月日时收件人年月日时新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA10年季度已完工程数量报审表承包单位（章）：工程项目名称：施工合同段：编号：序号项目名称工程数量区间土方（m3）区间石方（m3）站场土方（m3）站场石方（m3）路基圬工（m3）特大桥（延长米）大中桥（延长米）小桥（延长米）涵洞（横延米）隧道（延长米）桥梁架设（孔）正线铺轨（km）站线铺轨（km）铺砟（m3）房屋建筑（m2）信号（站/km）通信（km）电力（km）电气化（km）填表人：复核人：承包单位项目经理：年月日专业监理工程师：年月日注：本表一式4份，承包单位2份，建设单位、监理单位各1份。新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA11年季度验工计价表工程项目名称：施工合同段：单位：万元编号：章号项目名称合同价值本季验工计价本年验工计价开工累计计价合同余额编制人：承包单位（章）监理站（章）复核人：项目经理：专业监理工程师：日期：日期：总监理工程师：日期：注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA12监理工程师通知回复单工程项目名称：施工合同段：编号：致：(监理站/分站)我方接到编号的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予复查。内容：承包单位(章)项目经理日期复查意见：专业监理工程师日期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。新建兰新铁路第二双线工程（甘青段）TA13工程延期报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：(监理站)根据合同条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2.证明材料承包单位(章)项目经理日期监理站意见：监理站（章）总监理工程师日期指挥部意见：指挥部（章）指挥长日期公司意见：公章负责人日期