高等医学教育改革发展的背景及国内外现状

高等医学教育改革发展的背景及国内外现状2005-5-17华西临床医学院/华西医院一、促进高等医药教育改革的内外部动因1.卫生服务和社会需求改变随着人口年龄谱、疾病谱的改变，农村和城市中心贫民区卫生服务不足，卫生服务需求发生重大改变，发达国家和发展中国家的医学教育都面临着适应卫生服务需求变化的要求。美国政府和医学院协会（AAMC）早在1970年就提出以综合健康为目标的卫生服务模式，大力发展以健康促进、疾病预防、治疗和康复为重点的初级卫生保健，并作为发展和改革高等医学教育的一项策略。我国高等医学教育改革除了适应卫生服务需求的变化外，更多的是适应社会需求的变化，特别是当今我国正在实行经济体制的转变，经济增长方式由粗放型向集约型转变，实施可持续发展战略，科教兴国战略和西部大开发战略，对我国高等医学教育的培养目标与人才规格、专业设置与培养过程、课程结构与教学内容、教学方法等都提出了更高要求，改革势在必行。2.卫生费用的急剧上涨和医学教育投资的政策导向随着高科技医疗的发展和初级卫生保健的普及，卫生服务费用也急剧上涨，这是欧美发达国家进行医学教学改革的重要原因，美国国会通过了卫生人力发展计划，试图通过卫生人力资源开发的投资导向，将传统的、以培养第三级医疗服务为目标的医学教育转向培养以面向社区的初级卫生保健医生方面来。3.科技进步对医学教育改革的影响医学科学事业的发展，促进了医学新知识、新理论、新技术和新方法的发展，形成了与医学相关的边缘学科和交叉学科，传统的医学教育已不能采用简单地扩充课程内容的方法来实现，需要进一步进行课程计划和课程内容的改革。4.信息技术的普及，使得医学科学和医学教育的交流合作日趋国际化，了解和借鉴国内外医学教育改革的成功经验，能够促进医学教育思想、观念和方法的转变。5.教育思想的转变和教育观念的更新，使得教育内容和课程体系相应改变。如上世纪30年代起医学教育界对人文教育的逐渐重视，使得增设人文课程成为医学教育改革的重要内容；近年来国际教育界逐步树立起全面素质教育的观念和科学的人才质量观，改变了传统的教育思想，强调学生主动性和创造性的调动和发挥、强调学生综合能力的培养，使得素质教育成为医学教育中不可或缺的重要内容。6.医疗行业对自身成员的素质要求要提高医疗行业的服务水平和收益，维护行业整体利益，必须在学校阶段起就开始对学生的职业道德素质和执业能力进行规范化的培养，这也促进了高等医学教育的不断进步和革新。二、我国医学教育面临的形势新中国成立50年来，我国的医学教育事业有了很大的发展，取得了显著成绩，通过实践逐步探索出医学教育的规律和特点，形成了医学教育的管理体制和运行机制，初步建立了包括学校基础教育、毕业后教育、继续教育的连续统一的医学教育体系。医学教育的规模、质量、效益有了明显提高。高等医学院校数量由建国初期的44所，在校生1.52万，发展到2000年177所，在校生71.84万。普通中等卫生学校由1949年的181所发展到2000年的489所。医学教育师资队伍不断加强，教学条件逐步改善。50年来，医学教育为我国卫生事业输送了一大批合格的医药卫生人才，2000年卫生队伍总量已超过559万，其中卫技人员449万，医生近207.6万人（医师160.3万人）、护士约126.7万人。每千人口医师数从建国初期的0.1上升到1.30，接近世界的平均水平。这支队伍为满足人民群众的卫生服务需求，保证人民的身体健康，为我国社会主义事业发展做出了重要贡献。随着全面推进素质教育和高等医学教育一系列改革计划的实施，对医学教育专业口径过窄、素质教育薄弱、教学模式单一、教学内容陈旧、教学方法过死等状况进行了有效的改革，注重医学生基础理论、基本知识、基本技能的培养，促进了医学生在知识、能力、综合素质和创新思维等方面的发展，使医学教育质量稳步提高。尽管我国医学教育取得了较大的进步，但与社会的进步、科学技术的发展、卫生事业改革的需要仍不适应。存在的主要问题是：对医学教育在社会经济发展中的重要作用及其特殊规律认识不足；医学教育的结构不合理，层次偏低，不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求；医学教育规模发展与现有办学条件不符。当前医学教育发展面临着难得的机遇和严峻的挑战，我国经济体制和经济增长方式的两个根本转变，将促使教育进行深层次改革。学校的生存与发展，在很大程度上取决于学校适应市场经济的程度，取决于学校本身办学的质量和效益。高等教育管理体制改革和卫生改革，也为医学教育的发展，提供了良好的机遇和广阔的空间。西部大开发战略的实施，要求教育要有跨越式的发展，这对医学教育规模、结构、布局的调整和教育质量的提高，将产生巨大的推动作用。世界经济全球化导致的经济结构的战略性调整，特别是中国即将加入WTO，将促进医学教育在教育思想、教育观念、教育管理等方面进行深层次的改革，从而加快医学教育国际化的进程。21世纪将是生命科学的世纪，人类基因组研究的突破预示着医学新一轮的革命。科学技术特别是生命科学迅猛发展，将促使医学教育作前瞻性的思考，推动医学教育各方面的改革。卫生服务体系和卫生服务模式的深刻变革过程中，医学模式的转变，社区卫生服务的发展，人民群众日益增长的卫生服务需求，人口数量增长和老龄化的趋势，生态环境失衡等问题的出现，都将对医学教育的培养目标、培养模式、课程体系、教学内容，教学方法、教学手段的改革产生深刻的影响。三、国内外医学教育比较概要•管理体制比较美英德等国在全国范围内没有官方机构对高等医学教育实行全面管理，只是在教育拨款和科研资助上受国家影响，各医学院有较大自主权。对医学院和办学水平的评价的专门机构也不是政府机构。而中、法、日等国的医学教育管理实行国家统一领导，各医学院校的自主权相对较少。我国的医学教育管理实行中央部委、省市、地方中心城市和地区三级办学的形式，通过“共建、合作、合并、合作”等形式，扩大省级政府对高等医学教育的决策权、统筹权，淡化学校的隶属关系，扩大学校面向社会办学的自主权。在医学院校设置与隶属关系上，美、英、法、德等国德医学院校大多是由政府建立且多为综合性大学的一部分，近年来，我国原先独立得医科院校逐步并入综合性或多科性大学，，有利于促进医学与其他学科的交叉、渗透，有利于培养高素质的复合型医学专门人才。•医学教育系统结构的比较医学教育结构的完整性和连续性是美英法德等发达国家与我国的一个显著区别，它包括医学院校教育、毕业后教育和继续教育，以医学院校教育为起点，毕业后教育为重点，通过继续教育把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来，形成完整的医学教育体系。我国的医学教育全过程系统结构还未形成，结构不完整，特别是毕业后医学教育和继续医学教育尚未得到全面发展。在教育层次结构上，英国医学教育只有本科和研究生教育层次，法国的高等医学教育定位于博士层面，在卫生职业教育方面负责培养护士、助产士、医技人员等不同医疗层次人员，而我国的医学教育层次繁多，结构较复杂，培养途径包括普通医学教育、成人医学教育，包括初等、中等医学教育、高等专科、本科、研究生教育五个层次，分别培养乡村医师、医士、医师、学士学位、硕士学位和博士学位医师。•培养目标和专业结构比较培养目标上，欧美医学教育目标主要是培养医学生为毕业后接受专科培训所必需的知识技能和态度，即准医师，毕业后需经过3年以上的毕业后教育才能从事医疗实践或教学研究工作。我国实施专门化人才培养，毕业后即独立从事医疗实践工作，造成医学生知识面过窄，医学职业能力训练不足，社会适应能力差。专业结构比较，在欧美各国应在毕业后阶段进行的专科化培养，在我国则提前到医学本科教育阶段进行。在专业设置数量上，欧美国家高等医学院校的专业数量少，专业面宽，我国的专业设置过细，专业面过窄，专业教育于职业技术教育交叉、毕业后教育与本科生教育不相接。•医学教育学制的比较以美、加为代表的发达国家采用“4+4”，即从4年大学本科毕业生中招生再进行4年医学教育，英法德等欧洲国家为5-7年的医学教育制度，直接从高中招生，而我国的学制较为混乱，先后包括3年制、5年制、6年制、7年制、8年制，至今仍在进一步调整中。•教学模式比较与世界上大多数国家医学教育模式一样，我国医学教育几乎全部采用传统的三段式，即基础、临床、实习三段。美国自上世纪60年代起率先掀起医学课程改革的浪潮，由原来的三段式改为两段式，即基础和实习两段，取消临床课讲授阶段，改在轮转实习中教学。•课程体系与课程结构比较世界范围内医学教育课程体系包括三种类型，传统的学科课程体系、以问题为中心的课程体系和以器官系统定位的课程体系，其各有优缺点，但无论欧美还是中国，大多数医学院校仍采用学科课程体系，在北美，大约有80％的医学院校将PBL的思想和做法运用到教改中。在基础课程设置方面，我国在小组讨论和个别辅导的安排几乎为空白，而这对培养学生自学能力、交流能力、思维能力、创新精神非常重要，转变的关键是将以教师和教学为中心改变为以学生和学习为中心。另外，欧美及中国的医学院校都重视开设临床医学导论(ICM)课程，引导学生早期接触临床。•扩大学生教育背景的比较国外医学院十分重视加强医学生的人文社会科学教育，如哲学政治、人文社会科学课程占总学时的比例，美国为20％、德国为26％，我国的平均统计比例仅为7.54％，并且，国外的人文课程设置体现出纵向的循序发展的序贯性，体现出整体化和最优化，而并没有仅局限于临床前期完成。在增加新的教学内容上，随着医学科学的进步、疾病谱的变化、人口老龄化的加快，使医学教育的教学内容出现了新的变化，一些新兴学科、边缘学科进入了医学课程，这在国内外的课程改革中都有很好的体现。在选修课程方面，美国等的选修课呈现出范围广、课程短小的特点，这是我国医学选修课应该借鉴的经验。而美英等国的医学教育场所近年来已大大拓宽，延伸到社区医疗卫生单位和服务单位，而我国的教学场所还局限在教学医院内。•教学形式和方法的比较国内外医学教育界都强调自我教学，培养学生学习的方法和终身学习的能力；在计算机辅助教学方面，与该国经济发展和计算机普及程度有关，CAI教学和网络教学是最能引起医学教育方式深刻变革，并对医学教育带来开创性的革新的教学技术；模拟教学也是近年来国内外研究和发展得非常迅速的内容，在医学形态教学和临床技能训练上的优势日益突显；标准化病人在欧美等发达国家应用已较为普遍，在国内，原华西医科大学是最早引进SP进行教学和考核的医学院校之一。另外，教学活动小型化、课程安排短程化、教学形式多样化是国内外医学教育发展的重要趋势。