2011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析

2020/2/5Dr.HUBijie12011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析复旦大学附属中山医院胡必杰导管相关血流感染：美国目前存在的问题•每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。•在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000inCLA-BSIinICUs250,000total•粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）•住院日延长：5-20天•每病例花费8千-5万美金2020/2/5Dr.HUBijie4有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少2020/2/5Dr.HUBijie5Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter0246810121416182022Jan-99Mar-99May-99Jul-99Sep-99Nov-99Jan-00Mar-00May-00Jul-00Sep-00Nov-00Jan-01Mar-01May-01Jul-01Sep-01Nov-01Jan-02Mar-02May-02Jul-02Sep-02Nov-02Jan-03Mar-03Casesper1000catheterdaysMonthlyRateMeanRateJan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedSilver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997MeanRateDec'99:AwarenessandEducationProgramStartedOct'01:SterileBarrierKitsIntroducedJan'02:2%CHG-70%isopropylalcoholSkinPrepintroduced导管相关BSI干预流行病学/操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission012345678Baseline18mo108家ICUs的干预措施每日目标表手卫生全身无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P0.002)•在3年内持续降低CLA-BSI(7.7to~1.0/1000导管日).•问题：“集束”的成分，依从程度，BSI总数，新技术使用（涂层导管，CHG敷料等）Pronovostetal.BMJFeb,2010在密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研究2020/2/5Dr.HUBijie8预防CR-BSI：bundle•留置导管术时采用最大无菌屏障Maximalsterilebarriers•洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice•严格执行手卫生规则HANDHYGIENE•每天评估是否需要继续留置导管•抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter•插管后的护理Post-insertioncare2020/2/5Dr.HUBijie9美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目1.Objectleftinsurgery,手术留下异物2.Airembolism,空气栓塞3.Bloodincompatibility,配血不合4.Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染5.Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮6.Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染7.Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤Maintenancebundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。推荐的强度•IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究•IB类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）•IC类.政府相关规定、法令或标准的要求。•II类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据•未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性推荐程度总结•Total103recommendations所有103项推荐–21IA–37IB–3IC–31II–11项为未解决的问题1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（ⅠA）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（ⅠA）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（ⅠA）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（ⅠB）1.教育、培训与人员配备教育项目的效果•外科ICU•为ICU护士制定的10页自学模块材料•总体的BSI发生率–教育前：10.8/1000导管日–教育后：3.7/1000导管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002病人/护士比率和人员水平•在SICU内，中心静脉导管相关BSI爆发与病人数与护士数比例有关FridkinSK,etal.ICHE,19962.导管及插管部位选择（一）外周及中线导管midlinecatheter1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。（Ⅱ类）2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（Ⅱ）3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（ⅠB）4.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（ⅠA）5.当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。（Ⅱ）6.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。（Ⅱ）7.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（ⅠB）（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（ⅠB）4.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（ⅠA）6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（ⅠA）7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（ⅠB）8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（ⅠB）9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）10.当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA）11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB）股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)•Parienti,etal.JAMA2008(N=750)–颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险•Merrer,etal.JAMA2001(N=289)–锁骨下VS股静脉CVC。增加了感染和血栓形成的风险股静脉穿刺CVC增加感染的风险（观察研究）Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%ColonizationBloodstreamInfection股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）•Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)–393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%•Raad,etal.AnnInternMed,1997–266例CVC导管定植的让步比：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（ⅠB）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（ⅠB）3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（ⅠC）4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（ⅠA）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（Ⅱ）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC）3.手卫生和无菌操作无菌操作前准备•手卫生、无菌手套、口罩、•帽子、无菌手术衣•三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB）4.最大无菌屏障措施穿刺操作时采用最大无菌屏障1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯