临床医学的中西医结合思路与方法[幻灯]

临床医学的中西医结合思路与方法兰州大学第二医院刘宝厚内容中西医结合是时代发展的必然趋势中西医结合的临床模式：中西医双重诊断，中西药有机结合中西医结合的关键：在于找准“结合点”，标准是能否提高疗效中医辨证论治的三个要点一、中西医结合是时代发展的必然趋势中西医结合渊源已久，始于明清之际的思想家、哲学家、自然科学家和医学家方以智(1611-1671年)。他在接受明末西方传入的科学知识的同时，也接受了西方医学知识。他在《物理小识》（1653年）中设“人身类”、“医药门”等，收集了当时有关生理、病理、药理方面的中西医学知识。如《物理小识·人身类》中既有中医脏腑气血的基本理论，又有西医解剖学的描述。体现了方以智的中西医汇通思想。所著《医学会通》是我国第一部论述中西医汇通之专著。清·康熙皇帝40岁时（1694年）得了疟疾:中医药未能治愈，耶稣会士洪若翰、刘应进上金鸡纳霜（奎宁），康熙服后很灵验，病好后召见洪若翰、刘应等，并在西安门内赏赐房屋。在宫中设立实验室，试制药品。提倡种痘，以防天花，并命耶稣会士巴多明将西洋《人体解剖学》翻译成满文、汉文。清·乾隆年间，医学家王清任(1768-1831):主张医学理论必须与医疗实践相结合，重视尸体解剖。他利用当时瘟疹疫痢的流行，小儿死亡很多的机会，不畏艰辛，不避污秽，亲自到义冢中去剖视尸体，观察人体内脏形态和结构，并详细地记载了主动脉、颈动脉、锁骨下动脉等十多条血管的走向，绘制出25幅人体脏腑图。治病重视调理气血，善用活血化瘀法治疗疾病，有独特的疗效。清·光绪年间，唐容川（1862-1918）:主张中西医学要取长补短，致力于中西医汇通，著《中西医汇通医书五种》，提出“中学为主，西学为证”的学术思想。清·张锡纯（1860-1933）亦主张中西医汇通，著《医学衷中参西录》30卷，其中有不少中西医结合治疗疾病的事例，其典型代表为“石膏阿司匹林汤”，提出“中药治本，西药治标”的中西药结合诊疗模式。创用阿司匹林与中药玄参、沙参等配伍治疗肺结核发热；用麻黄汤治疗外感风寒证时，若服药后一个半小时仍不发汗者，可服用西药阿司匹林以助发汗。主张中西医汇通的医学家还有很多，如恽铁樵、蔡小香、周雪樵、杨则民等。以上仅是中西医结合的雏形，但也经历了350年的历史。清·张锡纯新中国成立后，毛泽东主席在1958年的1011批示中提出“中国医药学是一个伟大的宝库，应该努力发掘加以提高”。1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》中明确指出:“中西医要加强团结,互相学习,取长补短,共同提高,促进中西医结合”。2003年国务院颁布施行的《中华人民共和国中医药条例》第三条中明确指出：“国家保护、扶持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针，鼓励中西医相互学习、相互补充、共同提高，推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业”。第四条提出：“发展中医药事业应当遵循继承与创新相结合的原则，保持和发扬中医药特色和优势，积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实际的发展，推进中医药现代化”。中共中央、国务院的《决定》和国家《中医药条例》为中医和中西医结合事业的发展指出了正确的方向，我们应该遵循这一方向努力发展中医药事业。目前，我国有相当规模的中西医结合医疗机构56所，其中三级甲等中西医结合医院14家；中西医结合医务人员3172人，其中正高职称294人，副高职称789人；学科带头人197人，博士后5人，博士45人，硕士282人，中西医结合执业医师664人；中西医结合病房1609个，床位10501张，重点学科94个。初步具备一支中西医结合医学临床队伍。全国有23所中西医结合研究所、医院，这些机构在近10年内取得的中西医结合科研成果有305项，其中国家级16项，省部级105项，市局级184项。由陈可冀、李连达两院士强强联手，完成的“血瘀证与活血化瘀研究”，获得国家科技进步一等奖，为建国以来中医、中西医结合医学领域的最高奖项。全国有7所中医药院校开办了七年制中西医结合教育，9所医学院校开办了本科层次的中西医结合教育。全国有中西医结合博士后流动站3个，中西医结合博士、硕士学位一级学科授权点6个，基础医学博士授权点3个，临床医学博士授权点9个，中西医结合硕士授权点61个。培养出中西医结合硕士、博士研究生几千人。造就了一批国内外著名的中西医结合优秀科学家、专家和教授，如邝安堃教授、季钟朴教授、陈可冀院士、陈竺院士、沈自尹院士、吴咸中院士、李连达院士、黎磊石院士等。涌现出一批中西医结合各学科学术带头人，如骨科专家尚天裕，眼科专家唐由之，急救医学专家王今达，内科专家王宝恩、谢竹藩、廖家帧等，血液病专家张之南，肾脏病专家叶任高，消化病专家危北海等等。中西医结合事业发展到今天，也将近有半个世纪了，任重道远。任何一门科学必须要顺应时代的发展而发展，才能具有强大的生命力，否则就会落后，甚至被时代所淘汰。我认为发展中医不仅要突出和发扬中医的特色，而且还要具有时代的特色。中西医结合的发展离不开中医，中医的发展也需要中西医结合。中西医结合是中医发展史上的一支主力学派，它是在突出中医特色的基础上，汲取了现代医学的长处，特别是诊断学（包括病理学诊断）方面的长处，施行中西医双重诊断；在治疗上应该取长补短，采取中西药有机结合的方法，充分发挥中西药在治疗疾病上的各自优势，创最佳疗效。我从医55年，从事中西医结合肾脏病专业已30余载，深感在临床医学中实行中西医结合的必要性和优越性。下面谈一点我对临床医学中实行中西医结合的思路与方法，供同道们参考。二、中西医双重诊断，中西药有机结合中医受历史条件所限，病名大多以症状命名，而辨证论治才是中医临床医学的真正精髓。辨证是中医诊断学，论治是中医治疗学。证候是中医学术体系中特有的概念，是中医辨证论治的主要临床依据。辨证的过程，是以中医学的脏腑、经络、病因、病机等基本理论为指导，通过望、闻、问、切四诊所搜集的临床资料、症状、体征等，进行综合分析，辨明疾病的病变部位、病变性质以及邪正双方盛衰状况，所作出的综合诊断。把中医辨证和现代医学的诊断学结合起来，即先用现代医学的诊断手段和方法，明确是什么病，然后按中医辨证的方法辨明是什么证（也即什么证型），施行“病证结合”，即“中西医双重诊断”的内涵，这样才能明确疾病的病因、病机、病理、严重程度和预后，又能选择中西药在治疗上的各自优势，取长补短，进行中西药有机结合的治疗，才是最好的诊疗方法。如以慢性胃炎来说，首先通过胃镜及活组织检查、Hp检测、自身免疫学检查，确定：非萎缩性（浅表性）：主要病因是Hp感染→根除Hp＋调理脾胃功能。多灶萎缩性（胃窦部）：根除Hp萎缩性：＋调理脾胃自身免疫性（胃体部）：PCA攻击PC→胃酸分泌减少乃至丧失；PC分泌内因子缺乏→恶性贫血。治疗以中医辨证论治为主。三、中西医结合的关键在于找准“结合点”，标准是能否提高疗效中西医结合治疗疾病的方法不是全篇一律的，而是要根据疾病当前中西医在治疗上的最新进展，取长补短，确定最佳治疗方案。所以说关键在于找准“结合点”，标准是能否提高疗效。譬如慢性肾炎的治疗当前西医除对症治疗外，尚无有效的治疗药物，一般不主张采用糖皮质激素和细胞毒药物。而中医中药治疗本病有一定优势。但首先必须要把慢性肾炎辨证论治的标准规范化，使中医证型客观化。为此，我从70年代中期开始，通过130例慢性肾炎的临床观察，结合13项实验室指标，对慢性肾炎的中医辨证分型规律作了深入的探讨，最后提出的四个本证（肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚）和五个标证（风邪、水湿、湿热、血瘀、湿浊）相结合的辨证分型方案，1985年南京第二次全国中医肾病学术会议上采纳修定为全国试行方案，并由卫生部收入《中药新药临床研究指导原则》，对指导慢性肾炎的诊治起到了良好的效应。笔者于1982-1986年对符合慢性肾炎诊断标准的130例患者，采用上述中医辨证分型方案进行治疗，结果:完全缓解59例（45.4%），基本缓解34例（26.2%），好转21例（16.1%），无效16例（12.3%）。治疗前肾功能有不同成度损害者61例，其中Ⅰ期37例，Ⅱ期24例，治疗后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢复到正常。【中医杂志1986，27（9）：22】对肾病综合征的治疗，我采取中西药有机结合分阶段治疗的方法，即：第一阶段是标准剂量激素首始治疗阶段，病人服用大剂量激素后常出现阴虚火旺的症候，如兴奋失眠、怕热多汗、满月脸、手足心热、口干咽燥、血压升高、舌红少津、脉数等，就应配合中医滋阴降火法治疗，既能拮抗外源性激素的反馈抑制作用，减轻激素的副作用，又能提高病人对激素的敏感性。第二阶段是激素减量治疗阶段，此阶段病人常由阴虚转变为气阴两虚证，表现出疲乏无力、腰酸腿软、头晕耳鸣、手足心热、口干咽燥、舌淡苔薄，脉细微数等，此时需采用益气养阴法治疗，既可防止激素撤减综合征，又可防止复发。第三阶段是激素维持治疗阶段，此阶段激素已接近人体生理剂量，患者逐渐出现脾肾气（阳）虚症候，如疲乏无力、腰酸腿软、食欲欠佳、少气懒言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脉沉细等，应采用补肾健脾法治疗，可巩固疗效，以防复发。在三个治疗阶段中均应加入活血化瘀药物，对提高疗效至为重要。1991-1994年我对符合原发性肾病综合征诊断的132例患者随机分为两组，对照组54例采用标准疗程的激素治疗，治疗组76例采用激素+中药分阶段治疗。结果：经8个月治疗后，治疗组和对照组的完全缓解率+显著缓解率分别为65.4%和37.0%，总有效率分别为88.5%和59.3%，提示，中西医结合分阶段治疗可明显提高临床疗效。同时对减轻激素的副作用和减少复发，治疗组明显优于对照组。[中国中西医结合杂志1994.14（11）：658]。本文为国外刊物《INDEXMEDICUS》所收录。1997-1999年我又采取同样的方法，对106例符合难治性肾病综合征诊断标准的106例患者，随机分为单纯西药对照组（激素+CTX）和西药+中药分阶段治疗组，疗程12个月，随访2年，结果：治疗组和对照组的总缓解率分别为94.64%和64.0%，提示中西医结合分阶段治疗，不仅能提高近期疗效，而且能提高远期疗效，对减少复发和减轻激素、细胞毒药物的副作用也有良好的效果。[中国中西医结合肾病杂志2000.1（1）：28]。所以，中西医结合一定要找准结合点，采取中西药有机结合的治疗方法，取长补短，创最佳疗效。四、肾脏病中医辨证论治的三个要点中医辨证论治的三个要点标本兼治，祛邪安正瘀血不去，肾气难复湿热不除，蛋白难消（一）标本兼治，祛邪安正：慢性肾小球疾病的中医病机都是本虚标实，本虚主要表现在肺脾肝肾四脏不同程度的虚损，其中以脾肾虚损尤为重要，是形成这类疾病的主要病机。标实是指一些致病因素和病理产物，如风、寒、湿、热、血瘀和湿浊，其中以风邪、血瘀、湿热的危害最大，往往是病变持续发展，迁延不愈，和肾功能进行性减退的重要因素。因此，治疗这类疾病务必辨明标本虚实的孰轻孰重，采取标本兼治，扶正祛邪或祛邪为主，急则治标的治疗原则。（二）瘀血不去，肾气难复：我曾通过184例急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和慢性肾衰竭患者的血液流变学测定，并与健康人作对照观察，结果：全部患者均呈高血黏综合征，只是程度轻重不等，以肾病综合征最重，其次为慢性肾炎、慢性肾衰竭、急性肾炎。上海瑞金医院对158例肾病综合征、慢性肾炎、慢性肾衰竭患者分别进行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的检查，结果：三组肾小球疾病均存在血液高凝状态，但程度不同，以肾病综合征最显著。上述资料足以表明，血瘀在肾小球疾病病程中，自始至终均有存在，只是程度不等，因此，治疗上一定要加用活血化瘀药物，以改善肾脏微循环，恢复肾脏生理功能。中医把肾脏的这种功能称之为“肾气”，所以说“瘀血不去，肾气难复”。临床上常用的活血化瘀药有：赤芍药、当归、川芎、红花、桃仁、丹参、泽兰叶、水蛭、三七、莪术等，但我常用丹参、泽兰叶、三七、水蛭等，因为这些药物既化瘀又利水，颇符合肾小球疾病之病理，故几乎是治疗慢性肾小球疾病处方中的必备之品。另一方面，为了澄清血瘀之源流，消除相