郭凤梅-CVVH超滤率及滤过分数计算

CVVH超滤率及滤过分数计算郭凤梅东南大学附属中大医院ICU内容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算BoumanCSetal.Effectsofearlyhigh-volumeCVVHonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninICpatientswithARF.CritCareMed2002;30:2205(n=106)RoncoCetal.EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomesofARF:AprospectiveRCTDOseREsponseMulticentreInternationalcollaborativeInitiative(DO-RE-MIStudyGroup)CriticalCare2009,13:R57Lancet2000;356:26-30high-volume、doses……?……肾小球滤过率正常成人约80-120ml/minCVVH—肾脏替代治疗方式6血液滤过器VS肾单元血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶质随液体移动“溶剂拖移”CVVH溶质清除--对流作用CVVH治疗定量评价指标？CVVH液体清除--超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多—溶质清除增加CVVH治疗定量评价—超滤率超滤率(UFR):单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压基本概念滤过分数(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器血浆内清除的液体量)Qp(ml/h)=血浆流量血液流量=滤过分数滤过分数=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数30%基本概念前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器后稀释：置换液在滤器后进入患者体内前稀后稀内容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析1：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kgCRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000mL/hr，液体平衡-100mL/hr，血流速150mL/min，HCT30%。问题：-UFR和FF是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小时平衡)/体重(ml/kg/h)CVVH后稀释FF的计算FF=(2000+100)/[150×(1-30%)×60]=0.33基于血浆FF=UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要达到35mL/h/kg剂量，需设置多少置换液量？CVVH前稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡负100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀对BFR稀释分数(A)=105/(105+2000/60)•UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h•UFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液体平衡)/体重前后稀释对CVVH中溶质清除的影响QB(ml/min)208150208300稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87UFR(ml/kg/h)352729(35*0.83)30.5假设:75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post),后稀释：置换液：35*75=2625ml前稀稀释比例：208/(208+2625/60)=0.83,•208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。•前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶质清除效率较后稀释降低•血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少置换液2625(后)2625(前)300CVVH前后稀释的比较前和后稀释的混合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低CVVH前稀+后稀UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡－100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)•置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml•UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量-每小时平衡)]/体重ml/kg/h病例分析2病史：多发伤患者，体重85kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供150mL/min的血液流速。HCT30%.治疗手段：–治疗方式CVVH前后稀释–血液流量150ml/min–后稀释：1350ml/h–液体平衡-100ml/h–前稀释:1500ml/h治疗剂量计算要达到UFR40ml/kg/h前稀和后稀置换液量如何分配？UFR=[105/(105+1500/60)]*[2950/85]设前稀量为x，后稀量则为2850-x40=[105/(105+x/60)]*[2950/85]IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients,higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h)Outcome(90-dmortality)timeRoncoetal35or452059-43Lancet,2000Saudanetal432561-41KidneyInt,2006Boumanetal4820NodifferenceCritCareMed,2002Tolwanietal3520NodifferenceJAmSocNephrol,2008TheRENALReplacementTherapyStudyInvestigators4025NodifferenceNEnglJMed,2009higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h)Outcome(90-dmortality)timeTolwanietal35(83%)20(85%)NodifferenceJAmSocNephrol,2008TheRENALReplacementTherapyStudyInvestigators40(84%)25(88%)NodifferenceNEnglJMed,2009TruedoseinContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatientsTruedoseiscritical影响实际超滤率的因素滤器凝血中断治疗手术诊断检查等机器故障其他实际超滤率(ml/kg/h)的计算•CVVH后稀释：按照设置：UFR=(RFR-每小时平衡)/体重实际：UFR=(每小时滤出液)/体重•CVVH前稀释：按照设置：UFR=[BFR稀释比例(置换液量-每小时平衡)]/体重实际：UFR=BFR稀释比例每小时滤出液/体重CVVH前稀释+后稀释+/-透析：按照设置：UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量-每小时平衡)]/体重实际：UFR=(BFR稀释比例×每小时滤出液)/体重实际超滤率(ml/kg/h)的计算