2011-2-27曾慧兰中文诊断绪论+问诊

诊断学绪论曾慧兰副主任医师、副教授暨南大学附一院内科、诊断学教研室诊断学概述诊断学发展简史诊断学的主要内容诊断学的学习方法诊断学的学习要求纲要1、诊断（diagnosis）：－来源于希腊语（识别identification+判断discernment）通过疾病的表现来识别疾病的内在属性的程序。2、诊断学（diagnostics）：－是研究应用医学基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维，对疾病进行诊断的学科。诊断学概述诊断学的地位桥梁钥匙、纽带临床医学基础医学诊断学概述诊断学发展简史诊断学的主要内容诊断学的学习方法诊断学的学习要求纲要中国对诊断学的贡献战国时代：“四诊”（望、闻、问、切）西汉时期：医学著作《素问》（问诊、切脉）明清时代：病例记录西方对诊断学的贡献古希腊：希波克拉底（西方医学之父、医圣）古罗马：盖仑（罗马医学的高峰—盖伦时期）医学史上的黄金时代公元前5世纪，科斯岛上有了希波克拉底医科学校，从此诞生西方医学。癫痫病的病因“希波克拉底臼床”著名的外科著作《头颅创伤》“体液学说”、“希氏面容”希波克拉底誓言古希腊：希波克拉底古罗马：盖仑最早使用实验方法研究动物生理功能，比较解剖学与实验生理学研究。解剖学：动物解剖药物学：盖仑制剂治疗学：身心治疗后世公认：西方第一位医生是希波克拉底，第二位是盖仑。诊断学概述诊断学发展简史诊断学的主要内容诊断学的学习方法诊断学的学习要求纲要诊断学的主要内容1、病史采集－问诊（Inquiry）－询问病人自我感觉的异常－病人不适的陈述2、症状（symptom）和体征(sign)3、体格检查(physicalexamination,PE)用医生的感观和简单工具作客观检查发现的异常征象—体征（Signs）诊断学的主要内容4、实验室检查－血、尿、粪三大常规－肝肾功能、电解质等检验物理方法化学方法生物学方法血液分泌物排泄物细胞或组织病原学病理形态学器官功能诊断学的主要内容5、辅助检查：形态学和其他特殊检查（借助仪器）心电图、超声波、肺功能X-RAY、CT、核磁共振(MRI)、同位素扫描内窥镜检查等症状诊断－重要作用检体诊断－主导作用实验室检查－协助诊断特殊检查－特殊作用各主要内容的地位诊断学的主要内容1、病史采集－问诊2、体格检查3、实验室检查4、辅助检查（仪器）临床思维病史体检实验室辅检初步诊断？临床初步诊断过程诊断的最重要工具是什么？高新技术与“三基”的关系？福尔摩斯大侦探-破案新技术很重要，但无法代替基本技能，更代替不了临床思维方式和思维能力。结合基础理论，判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查临床资料，进一步分析诊断的可靠性全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断临床诊断的基本流程完整诊断应包括病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功能变化低氧血症心律不齐、房性早搏分型分期全面、完整中毒性休克心功能Ⅲ级并发症亚急性细菌性心内膜炎伴发病内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎乙型肝炎活动期高血压病Ⅱ期诊断学概述诊断学发展简史诊断学的主要内容诊断学的学习方法诊断学的学习要求纲要诊断学的学习方法1、理论（基础理论、基本知识）：症状、体征和实验结果的临床意义。2、实践技能：掌握问诊、体检基本技能，注意标准化、规范化。Practicemakesperfect.3、训练正确的临床思维方式。“三基”！诊断学概述诊断学发展简史诊断学的主要内容诊断学的学习方法诊断学的学习要求纲要诊断学的学习要求1、培养良好医德医风和行为准则2、学会与病患沟通、交流，独立、系统的问诊3、规范进行系统体检4、熟悉常用实验室及器械检查的结果的临床意义5、根据病史，综合分析检查结果，做出临床诊断6、学会书写完整病历和住院病历、病例记录问诊（Inquiry）主要内容问诊的概念问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧（五要素）一、问诊概念医师通过对患者或相关人员系统询问，获取病史资料，通过综合分析而做出临床判断的过程。问诊分类：系统问诊重点问诊二、问诊的重要性1、是医患接触的第一步，是建立良好的医患关系的重要时机。2、是病史采集、获取诊断必需的第一手资料的主要手段，了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康情况。。。3、是医师最重要的基本临床技能之一！4、教育患者的过程。姓名年龄民族籍贯（出生地）入院日期病史叙述者性别婚姻职业现住址（工作单位）记录日期可靠程度三、问诊的内容1、一般项目（generaldata）患者最主要的痛苦或最明显的症状/体征时间+2、主诉(chiefcomplaint)三、问诊的内容如何描述主诉？语言简明扼要用病人自己的语言最贴切和最真实的提炼描述。3、现病史（presenthistory）－病史的主体部分，记述疾病发生、发展、演变和诊治的全过程。描述现病史的具体要点：1）起病的情况与患病时间2）主要症状的特点3）病因与诱因4）病情的发展与演变5）伴随症状6）诊治经过7）病程中的一般情况三、问诊的内容主诉及现病史举例：患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍。“咳嗽6周，加重伴咯血1周”。6周前受凉后始觉咳嗽，轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自认为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂3天无效（不详），未再治。2周前咳嗽、痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高(不详)伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热、胸痛减轻。患病以来患者神差，睡眠不好，食纳明显减少，体重下降约3kg，大便干结，小便黄少。4、既往史（pasthistory）包括既往健康状况和过去曾患疾病、外伤、手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。一般按年月先后排列。三、问诊的内容5、系统回顾(reviewofsystem)头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌代谢系统神经精神肌肉骨骼系统精神状态三、问诊的内容6、个人史（personalhistory）社会经历职业和工作条件习惯与嗜好性生活史7、婚姻史（maritalhistory）8、月经史（menstrualhistory）9、生育史（childbearinghistory）10、家族史（familyhistory）三、问诊的内容四、问诊的方法与技巧（五要素）静听（Audition评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）问诊的方法与技巧:1、问诊开始：建立关系2、让患者充分称述和强调3、追溯首发症状的确切时间4、过渡语言5、不同类型的提问6、提问时注意系统性和目的性7、询问中进行归纳小结8、避免医学术语9、引证核实患者提供的信息10、仪表、礼节、举止11、恰当的评价、鼓励和赞扬12、经济情况和精神支持13、核对患者是否理解14、知之为知之，不知为不知，是“知”也。15、问诊结束时，建立“partnership”十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，更参服药观机变总结1、诊断学是什么？－桥梁、纽带2、学习什么？－“三基”：基本知识、基本理论、基本技能3、怎样学？－理论＋实践4、欲达何目的？－识别判断疾病，揭示本质，为后续防治提供依据。远景我们不懈地追求卓越Werelentlesslypursueexcellence谢谢