原醛筛查和诊断

原发性醛固酮增多症筛查和诊断原醛不再被认为少见病高血压患者中的原醛患病率1955-1990年：1%1990年以后：5-10%原醛是最常见的继发性高血压王志华等(2005)Omura(2004)Anderson(1994)Sinclair(1987)Danielson(1981)Rudnick(1977)患者总数２２７４１０２０４４２９３７８３１０００６６５原高（％）８６.０９０.９８９.８９２.１９５.３９４.０继高（％）１４.０９.１１０.２７.９４.７６.０肾性（％）３.１０＊１.８５.６２.４５.０原醛（％）５.６６.０１.４０.３０.１ＮＤ肾血管（％）３.５０.５３.１０.７１.００.２库欣（％）０.３２.０＊＊０.５０.１０.１０.２嗜铬（％）１.２０.６０.３０.１０.２ＮＤ其他（％）０.３０３.０（甲减）１.００.８０.４*肾衰患者未列入调查，＊＊包括临床前库欣，ＮＤ未做检查原醛和原高患者中CVD患病率原高(n=323)原发性醛固酮增多症事件腺瘤(n=29)双侧增生(n=25)总计(n=54)心肌梗死或可逆性心肌缺血27(8%)6(21%)5(20%)11(20%)卒中或TIA9(3%)3(10%)3(12%)6(11%)持续心律失常11(3%)5(17%)3(12%)8(15%)外周血管疾病8(2%)2(7%)1(4%)3(6%)总计55(16%)16(55%)12(48%)28(52%)---CatenaC.etal.ArchInternMed.2008;168:80-85原醛手术治疗后高血压治愈率：不同年龄组Young(n=59)Middle(n=66)Old(n=23)Timeoffollow-upafteroperation(month)37.6±21.131.0±21.232.6±23.2dSBP(mmHg)19±2019±1722±25dDBP(mmHg)9±167±115±14Antihypertensivedrugs(n)0.5±1*1.3±1.01.6±1.2K+(mmol/L)4.4±0.44.3±0.54.4±0.4Clinicalevents001(MI)Overallcurerate:40%(58/148)HypertensionCure:•BP140/90mmHg•K+3.5mmol/L•Withoutmedication*P0.001PA筛查对象中、重度高血压，难治性高血压患者；高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有肾上腺偶发瘤；有早发高血压或40岁以前发生脑血管事件家族史者；一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–32817.26.615.51902468101214161820NormalGrade1Grade2Grade3原醛患病率:不同级别高血压PA的患病率％---RossiGP.etal.JAmCollCardiol2006;48:2293-2300(n=139)(n=484)(n=349)(n=154)17%19%20%22%26%0%5%10%15%20%25%30%SeattlePragueBirminghamOslo上海瑞金医院PrevalenceofPA（%）难治性高血压中原醛患病率GallayBJ,etal.2001;StrauchB,etal.2003;CalbounDA.2002;EideIKetal.2004PA筛查对象高血压伴糖尿病(14%)、睡眠呼吸暂停综合征(34%)；-MonticoneS,etal.MormMetabRes2012;163-7169所有高血压患者(日本原醛诊治指南）。-NishikawaT,etal.EndocrineJ2011;711-721原醛筛查指标低血钾?确诊原醛中仅30%有低血钾。高血醛固酮?确诊原醛中27%患者的血醛固酮15ng/dl。低血浆肾素活性?特异性差原醛筛查指标血浆醛固酮/肾素活性比值(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981目前最为可靠和常用的原醛筛查指标，大大提高了原醛检出率。使用ARR筛查前后原醛患病率使用ARR筛选前使用ARR筛选后意大利都灵1.8％(40/2237)8％(587/7343)新加坡1％(28/2800)4.6％(177/3850)瑞金医院高血压科5.6%(128/2274)10.4%(285/2734)美国罗切斯特8例/年120例/年澳大利亚布里斯班6.6例/年65.5例/年MulateroPetal.JClinEndocrinolMetab2004(89):1045-1050原醛中低血钾的发生率使用ARR筛选前使用ARR筛选后意大利都灵90％(36/40)24.9％(146/587)美国罗切斯特98％(223/248)37％(44/120)澳大利亚布里斯班66.2％(92/139)21.7％(156/721)新加坡96.4％(27/28)37.3％(66/177)瑞金医院高血压科80％(102/127)53.5%(184/344)---MulateroP,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:1045-1050影响ARR的因素人种;年龄;体位;钠摄入量;血钾;采血时间;降压药;实验室因素.各类降压药物对ARR的不同影响--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281开放饮食纠正低血钾减少药物影响停用利尿剂4周，安体舒通6周停用β-阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、ACEIs、ARBs2周换用对ARR影响小的降压药缓释维拉帕米、α-受体阻滞剂、肼苯哒嗪采血时间8-10Am体位至少2小时立位/坐位后,坐位5-15min采血标本保存室温ARR测定注意事项---瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年各国不同ARR切割点ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陈绍行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/h--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–32810.000.250.500.751.00Sensitivity0.000.250.500.751.001-SpecificityAreaunderROCcurve=0.974725002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中国人群立位ARR切割点≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)---陈绍行,等.中华心血管病杂志,2006;34:868-872敏感性93.33%特异性93.85%ARR的应用需重复测定;考虑血浆醛固酮水平(150pg/ml);ARR作为筛查使用，不用于诊断30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制KaplanNM:JHypertension2004,22:863-869试验类型步骤确诊口服钠盐负荷试验口服NaCl(200mmol/dayX3d)补充钾第三天尿醛固酮12ug/24h静脉盐水负荷试验4h内静脉滴注2L0.9%生理盐水(500ml/h)前后测定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血浆醛固酮10ng/dl氟氢考的松抑制试验（国内目前无此药品）氟氢考的松0.1mg/6hX4d高钠饮食补充钾X4d第四天立位Aldo60pg/ml10AMPRA1ng/ml/h血钾正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利试验口服25-50mg卡托普利，立位2小时，前后测定Aldo,PRA和F口服卡托普利后,血浆醛固酮不被抑制,ARR30--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281原醛确诊试验静脉盐水负荷试验注意事项反指征:心功能III-IV级；慢性肾功能不全(eGFR60ml/min)；心梗病史；不稳定性心绞痛；半年内有脑血管意外者；检查期间，血压经治疗仍呈中、重度升高者；年龄70岁。纠正低血钾---瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年原醛亚型分类肾上腺醛固酮腺瘤（30-35%)双侧肾上腺增生症（60-65%)单侧肾上腺增生症(2-3%)醛固酮生成腺癌(1%)遗传性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)家族性高醛固酮血症II（FH-II)家族性高醛固酮血症III（FH-III）原醛分型和定位技术肾上腺CT薄层扫描(2-3mm)肾上腺静脉采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因检测适用于以下原醛患者:-20岁-有原醛家族史或一级亲属中40岁脑卒中--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281CT诊断原醛的局限性-错误解读有些微腺瘤或UAH,CT可表现正常IHA节结或无功能腺瘤被误读为APA-肾上腺偶发瘤CT无法与APA鉴别2-10%成年人40岁以下少见•43例双侧AVS成功的原醛患者，肾上腺CT仅33%（14/43）与AVS结果一致.•20例手术病理确诊为APA：AVS敏感性90%（18/20）肾上腺CT敏感性55%（11/20）-龚艳春:博士论文,2006肾上腺CT与AVS诊断原醛敏感性比较AVS临床应用指导原醛治疗方案的选择一侧肾上腺切除：肾上腺醛固酮腺瘤（APA）单侧肾上腺增生（UAH）药物治疗：双侧肾上腺增生（BAH）仅适用于有手术指征及有手术意向的患者创伤性检查～2％肾上腺出血基因检测GRALongPCRFH-IILinkageanalysis7p22FH-IIIKCNJ5基因突变原发性醛固酮增多症诊断流程(瑞金医院高血压科)•中度以上或难治性高血压患者；•伴自发性或利尿剂诱导性低血钾；•伴肾上腺偶发瘤；•有早发高血压或40岁以前发生心血管病事件家族史者；•一级亲属患原醛•停药或换用缓释维拉帕米＋特拉唑嗪•纠正低血钾•不能停药或换药着:直接测定ARR（避免β-受体阻滞剂，可乐啶)立位Aldo,PRA立位ARR240X2次2L0.9%生理盐水滴注4h,8:00-12:00试验前后血PRA,Aldo,Cortisol,K+知情同意书排除:•心功能III-IV级•Cr200mmol/L•心梗病史•不稳定性心绞痛•半年内有脑血管意外者•…盐水负荷试验薄层CT(平扫+增强,2.5mm)单侧腺瘤，40岁单侧腺