64心力衰竭

心力衰竭(HF)随着人口的老龄化及医疗救治水平的提高，心力衰竭的发病率逐渐上升，65岁以上的人群心衰的患病率高达4%-6%。定义在05年指南心衰的定义有所改动，各种原因引起的心脏的结构和功能上的紊乱，心室充盈或射血能力受损，最初的症状是呼吸困难和乏力，活动受限和液体潴留会导致肺水肿，但具体在病人个人不禁相同，液体潴留不一定在最初就发生，有活动受限不一定有液体潴留，有的有水肿不一定有呼吸困难，因此心力衰竭要比充血性心力衰竭更适当。基本病因1)心脏负荷过重2)心肌损害、收缩力降低3)舒张功能严重受限4)机械性梗阻5)严重心律失常诱因1)感染2)体力劳动、情绪及气候3)治疗不当及钠摄入过多4)心律失常5)肺栓塞6)原有心脏病变加重或并发其他疾病类型★左心衰、右心衰和全心衰★急性和慢性心衰★收缩性和舒张性心衰分级▲NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样▲NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状▲NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状▲NYHAⅣ级：休息状态即出现症状特征性症状◆呼吸困难◆踝部水肿◆乏力关键点：心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是危害人类健康导致死亡的直接原因，临床护士掌握此病基础，可以针对病情的严重程度，制定相应的护理措施，提高患者的生活质量，延长生存时间。临床表现■左心衰症状1)呼吸困难：①缓进性劳力性呼吸困难②阵发性夜间呼吸困难③端坐呼吸④急性肺水肿2)咳嗽、咳痰、咯血3)乏力、疲倦、头晕、心慌4)少尿及肾功能损害症状■右心衰症状1)消化道症状：由于胃肠道及肝脏淤血导致①腹胀②食欲不振③恶心④呕吐2)劳力性呼吸困难辅助检查□X线检查□超声心动图□放射性核素检查□心—肺吸氧运动试验□有创性血流动力学检查治疗原则：采取综合治疗措施，调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，缓解症状。目的：提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率，延长寿命。治疗措施○病因治疗○一般治疗○药物治疗○运动锻炼○心脏再同步化治疗○心脏辅助装置○心脏移植○持续性血液净化1.病因治疗：a）基本病因治疗b）消除诱因2.一般治疗：a）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复b）控制钠盐摄入：有利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。3.药物治疗⑴利尿剂:氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶⑵血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：卡托普利⑶正性肌力药：●洋地黄类（地高辛）●肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺）●磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农）●β受体阻滞剂（美托洛尔）●醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）●肼苯达嗪和硝酸异山梨酯洋地黄中毒及其处理▲洋地黄中毒的表现＊心律失常＊胃肠道反应＊神经精神症状▲洋地黄中毒处理＊立即停药＊对症处理⑴快速性心律失常●缺钾补钾●利多卡因或苯妥英钠⑵传导阻滞及缓慢性心律失常●阿托品洋地黄使用时的注意事项（1）个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用（2）定期监测血地高辛浓度，在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0～2.0ng/ml。（3）测脉搏,小于60次/分及节律不规则时通知医生酌情处理心衰护理合理休息自我监测定期复查皮肤护理合理饮食合理用药心理护理避免诱因护理◆避免诱因感染是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰病人无论何种感染，均需早期应用足量的抗生素。有些体弱病人感染时症状不典型，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳、倦怠等，应密切观察病情变化，预防心衰发生。◆合理休息休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，使肾供血增加，有利于水肿的减退。除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰时应卧床休息，待心功能好转后应下床做一些散步、气功、太极拳等活动，但要掌握活动量，当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快20次/分，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息。◆心理护理慢性心衰病人常年卧床，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使病人保持良好的情绪。病人自己也应保持平和的心态，不自寻烦恼。各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。◆合理饮食饮食在心功能不全的康复中占重要地位，其原则为低钠、低热量、清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪，禁烟、酒。还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。◆皮肤护理慢性心衰病人常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆处皮肤的护理，预防褥疮。可为病人定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。106例危重病人进行按摩法与翻身法比较，褥疮预防有效率98%可以耐受者翻身法不能耐受者按摩法（必要时易受压部位予以保护性外敷）◆合理用药应严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物，以免发生严重后果。并应熟悉常用药的毒副作用，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。◆定期复查应定期抽血复查地高辛浓度和血押、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定期复查心电图，心功能测定可每3个月检查一次。检查体重及水肿情况，并根据病情由医生决定药物是否需要调整。◆自我监测心衰病人应学会自我监测，以便对出现的各种症状和所用药物的毒副作用及时发现，如出现气短、乏力、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫状痰、倦怠、嗜睡、烦躁等，可能为心衰的不典型表现，应及时就医。关键点在临床护理过程中，作为专科护士必须熟悉心力衰竭的临床表现和治疗原则，掌握特殊用药的注意事项，才能配合医生准确实施各项治疗措施，进行各种药物宣教，做好相应的健康指导。急性心力衰竭（AHF）定义由急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰为多见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症。AHF临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常为每分钟30～40次，端坐卧位、面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、同时可伴频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。极重者可因脑部缺氧而出现神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。AHF的基础疾病☆冠心病☆心瓣膜病☆人造瓣膜血栓形成所致AHF☆主动脉夹层☆高血压☆肾功能衰竭☆心律失常☆室上性心动过速☆围手术期AHFAHF治疗（1）坐位，双腿下垂，减少静脉回流。（2）用氧：高流量３０～４０%酒精湿化给氧，特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧(Bipap)。（3）镇静：吗啡5～10mgIV、IH，必要时每间隔15分钟重复一次，共2～3次，老年人可减量或肌肉注射。（4）利尿：速尿、托拉塞米。（5）扩血管：如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注，硝普钠还有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。（6）可用西地兰静脉给药，对于急性心肌梗死患者，在急性期24小时内不宜应用洋地黄制剂。（7）平喘：喘定。抢救配合（1）配合医生进行抢救，摇高床头，将患者放置端坐位，予以高流量吸氧，开放静脉通路，遵医嘱正确使用药物，并且观察药物疗效与不良反应。（2）严密进行血压、呼吸、血氧饱和度、心率的监测，遵医嘱进行各项实验室检查，包括血电解质、血气分析等，准确记录出入量，观察呼吸频率和深度、精神状态、意识、皮肤颜色和温度、肺部啰音的变化。（3）医护人员在抢救时必须保持镇静、熟练操作、忙而不乱，让病人产生信任与安全感，避免在病人面前讨论病情，可留家属陪伴病人，让病人有依靠感，另外护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感上的支持。（4）为患者做好基础护理和日常生活护理。关键点在临床诊疗过程中，急性肺水肿的发生将直接威胁患者的生命，作为专科护士必须在第一时间能够识别和判断，从而争取时间配合抢救。掌握急救用药知识，观察病情变化，对症护理尤为重要。