(3)胎盘基本病理类型

胎盘病理基本类型胎盘病理基本类型一、胎盘形成和发育的异常二、胎盘循环障碍所致病变三、胎盘感染和炎性病变四、母体疾病的胎盘改变五、胎儿异常和疾病的胎盘六、脐带病理七、胎膜病理八、多胎妊娠一、胎盘形成和发育的异常（一）胎盘形状异常边缘胎盘/轮廓胎盘膜状胎盘副叶胎盘双叶胎盘或多叶胎盘有窗胎盘环状胎盘边缘胎盘/轮廓胎盘绒毛膜外胎盘常见的胎盘发育异常，可见于约25％的胎盘。此种异常为绒毛膜板小于底板，胎膜与胎盘的相接处不是在胎盘的边缘，而是与胎盘边缘有一定的距离，因而使胎盘周边的绒毛组织裸露在绒毛膜板边界外。如果胎膜平整，则在胎盘周围形成一个白色环，称为有缘胎盘。如果胎膜折叠形成一个稍隆起的嵴，则称为轮廓胎盘。这两种异常均可为完全性或部分性，也可同一胎盘部分为有缘胎盘，部分为轮廓胎盘。有缘胎盘膜状胎盘（弥漫性胎盘）胎盘为膜样结构，膜的外表面完全或大部分被覆绒毛，系妊娠早期应当萎缩的平滑绒毛膜绒毛未萎缩所致，即保留胎盘发育早期的形态。猪、驴、象的胎盘就是这种膜状胎盘，而在人类属罕见。膜状胎盘总是同时为前置胎盘，每例均有反复产前出血，还可伴发流产、早产、胎儿体重过低、产后出血、胎盘粘连以致临床需徒手剥离胎盘或切除子宫。副叶胎盘一个或多个一般比主胎盘小很多以狭窄胎盘实质相连或以胎膜相连副叶血供来自主胎盘胎儿面的动脉分支副叶胎盘滞留宫内，引起子宫复旧不全和迟发性产后出血。（大体检查胎盘缘血管断端）副叶胎盘双叶胎盘或多叶胎盘由大小相似的两叶胎盘组成两叶可相连，也可分开脐带可附着在两叶之间呈帆状附着，或附着于两叶中的任一叶上多叶胎盘由3叶或更多叶胎盘组成双叶胎盘有窗胎盘极为罕见，表现为胎盘中心部分缺如，有时胎盘中心为一孔，但更常见的是仅绒毛组织缺如，而绒毛膜板存在。临床意义在于可能误认为胎盘小叶不全，因而进行不必要的子宫探查和刮宫。有窗胎盘(引自FoxH主编PathologyofthePlacenta)环状胎盘非常罕见，大体上为一空心圆柱体，有时为一完整的环形，更常见的是胎盘环部分萎缩，使胎盘呈马蹄形。临床意义为产前或产后出血发生率高，通常胎儿为小于孕龄儿。环状胎盘一、胎盘形成和发育的异常（二）胎盘种植异常△前置胎盘△粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘△浅表种植（是子痫前期的主要解剖异常）前置胎盘完全性前置胎盘部分性前置胎盘大体检查常可见边缘性胎盘后血肿，自然分娩、胎膜完整的胎盘，可依据胎膜的破裂口位于胎盘的边缘做出部分性前置胎盘的诊断。常见由于胎盘粘连而造成的母面的破损。组织学上无特异性的改变。粘连性胎盘定义：此类病变被认为是由于部分或完全缺乏底蜕膜（由于胎盘种植于缺乏内膜处或异常蜕膜化的内膜处）而造成胎盘在产后附着于子宫肌壁上。粘连性胎盘是指胎盘绒毛附着于子宫肌层，但没侵入肌层；植入性胎盘是指绒毛侵入肌层；穿透性胎盘是指绒毛穿透肌层。植入性胎盘粘连性胎盘与胎盘粘连相关的情况有：产妇年龄大于35岁，曾经的子宫手术如刮宫，剖腹产，子宫结构缺陷如子宫隔，平滑肌瘤，及异位妊娠。发病率为1/500-1/70000粘连性胎盘大体所见：粘连性胎盘的母体面通常是破损而不完整的。组织学上，底板常呈现弥漫性的基质型的纤维蛋白样物的增多，局部蜕膜的缺失是最关键的诊断要点。一般认为在娩出的胎盘上难以找到胎盘粘连的证据，往往有这样的错觉：要看到有血管的绒毛毗邻大片的平滑肌才可诊断胎盘粘连。粘连性胎盘其实，大多数胎盘粘连的病例显示平滑肌靠近固定绒毛（通常缺乏胎儿毛细血管），两者间仅有纤维蛋白或中间型滋养细胞，而无蜕膜组织。这种诊断特征，在常规取材（即3块胎盘全层厚度的切片，其中至少1张取自破损母面附近）通常可看到，而正常胎盘是看不到此特征的。粘连性胎盘产后刮宫标本中识别胎盘粘连对产后出血的鉴别诊断是重要的，有时需用免疫组化的方法，用CK和SMA来判断绒毛与肌层的真正关系。二、胎盘循环障碍所致病变（一）母血循环障碍1.蜕膜血管病:急性动脉粥样硬化和螺旋动脉血栓2.胎盘梗死3.胎盘内血肿4.胎盘后血肿，边缘血肿，胎盘早剥5.大范围绒毛周围纤维蛋白沉积和底板梗死（二）胎血循环障碍1.胎儿血栓性血管病2.羊膜下血肿胎盘早剥胎盘早剥是指孕妇胎盘提早与子宫肌壁分离的有症状的临床状态，伴腹痛、出血及进行性子宫增大。胎盘后血肿是位于胎盘底板与子宫肌壁之间蜕膜内新近的或陈旧性的凝血块。胎盘后血肿与胎盘早剥常互换使用。胎盘早剥导致胎盘早剥的因素包括子痫前期、原发性高血压、吸烟、绒毛膜羊膜炎等。形成凹陷，绒毛受挤压(引自KrausFT主编PlacentalPathology)胎盘早剥蜕膜动脉破裂引起的急性出血，沿胎盘与子宫肌壁间的蜕膜扩散，导致胎盘的完全剥离，剖腹产时，可见胎盘似乎飘浮在宫腔内，即使没有病理检查，据此也可建立诊断。这时的血凝块并不引起胎盘变形，一旦胎盘与子宫分离，没有足以作出病理诊断的明确特点。胎盘后血肿/胎盘早剥大体检查可能不能证实突发的完全性的胎盘早剥的临床诊断，而血凝块的组织学检查可能有价值。要鼓励临床医生将突发的急性胎盘早剥病例的血凝块与胎盘一起送检。血凝块的组织学切片可证实分层和受压的形态，有时可见小块的蜕膜组织在血凝块中。胎盘后血肿/胎盘早剥镜下特点：早期胎盘后血肿主要由红细胞组成，仅有少量纤维蛋白条索，随着时间的推移，红细胞变性，纤维蛋白增多，纤维蛋白条索与胎盘底板平行，许多血肿有多中性粒细胞和含铁血黄素巨噬细胞浸润，血液分离蜕膜使得小块的蜕膜组织与血凝块混杂。蜕膜层中的小的血肿发生在分娩前数天或数周，有时与有缘胎盘/轮廓状胎盘有关，临床医生常称之为慢性胎盘剥离，可引起足月前阴道出血与早产，有时与羊水过少有关。胎盘边缘血肿/慢性胎盘剥离大范围绒毛周围纤维蛋白沉积临床特点：与晚期妊娠宫内胎儿突发死亡有关，常见于复发性流产史者。绒毛周围纤维蛋白沉积累及40%-50%的少见，但如发生，几乎是致命的；累及约1/4胎盘，可引起胎儿生长受限。诊断标准：胎盘全层受累，至少一张切片上，50%或以上的绒毛被纤维蛋白包裹。纤维蛋白聚集物大到能在切面上肉眼可见，为淡灰色的硬化区。22%的足月胎盘有肉眼可见的绒毛周围纤维蛋白沉着灶，这通常都是无意义的。可能在以后的妊娠时复发。大范围绒毛周围纤维蛋白沉积大范围绒毛周围纤维蛋白沉积二、胎盘循环障碍所致病变（一）母血循环障碍（二）胎血循环障碍1.胎儿血栓性血管病2.羊膜下血肿胎儿血栓性血管病（FetalThromboticVasculopathy，FTV）胎儿血栓性血管病(FTV)定义:胎盘表面的脐动脉和脐静脉分支以及干绒毛血管内闭塞性和附壁血栓引起的血栓周围胎儿血管的继发性退行性改变。大血管的病变及周围绒毛的病变都称为胎儿血栓性血管病。发病率：有报道足月妊娠的胎盘FTV的发病率为4.5%，若母亲为糖尿病时，发病率为10%。另有报道（Redline）在9316个连续分娩的胎盘中发病率为3-10‰。胎儿血栓性血管病类似病变的其它术语还包括：无血管性终末绒毛胎儿干动脉血栓形成纤维蛋白性血管病内膜垫出血性血管内膜炎胎儿血栓性血管病临床特征：大体上广泛的病变，或占40-60%胎盘体积的病变，通常引起突然的宫内死亡或产时死亡，小灶性的病变，出生时可无症状，胎盘小于正常，或新生儿体循环中也出现血栓，后者可为产前脑梗死，肾血管血栓形成，可发生胎儿生长受限，也可与母亲糖尿病有关。胎儿血栓性血管病鉴别胎盘中胎儿循环中血栓有重要意义。因为可提示新生儿具有产前损伤的风险：或者由于胎儿血栓的影响，或者由于大面积的病变所致胎盘的功能受损。出生前胎儿体循环血栓可引起严重的损伤，包括心脏梗塞，脑梗塞等。有些新生儿虽有重度FTV，但新生儿期似乎正常。在正常新生儿的胎盘中发现FTV是否提示血栓性疾病的风险更高仍有待进一步的研究。胎儿血栓性血管病大体：绒毛膜板大的血管中的血栓肉眼可见，干绒毛血管血栓肉眼不可见。闭塞干绒毛血管所属的绒毛区域大体上呈楔形，切面三角形，底边位于底板，灰白色，质硬。小的病变大体可不明显。胎儿血栓性血管病绒毛膜板大的血管中的血栓(引自KrausFT主编PlacentalPathology)胎儿血栓性血管病镜下：新鲜血栓使血管扩张，附着于管壁上，可有分层结构，血栓下内皮细胞溶解消失，类似于纤维母细胞的梭形细胞出现在血栓内，红细胞退变，纤维间隔将血管腔分割成多腔隙，类似血管再通。最终，血管闭塞并纤维化，只剩下不明确的血管轮廓，血管壁有纤维母细胞反应，最终可钙化，闭塞的血管到底是动脉还是静脉难以辨认。干血管的闭塞使下属的绒毛及绒毛的毛细血管发生明显的变化。胎儿血栓性血管病可见两种表现类型第一种类型（早期的改变）：毛细血管内皮细胞核碎解，红细胞外渗，间质核碎解，铁沉积在合体滋养细胞的基底膜下。类似的变化弥漫性分布在死于产前1-2天的死胎胎盘的血管。第二种类型（较晚期的改变）：特征性的绒毛纤维化，毛细血管丧失，可能是因为上游动脉的闭塞使其所属绒毛树失去血管。胎儿血栓性血管病诊断FTV所需最少的无血管性绒毛的数目标准尚未建立，有研究发现，只有≥10小灶（每灶3-5个绒毛）或总数≥45个绒毛的无血管性绒毛，在有脑瘫或其它神经损伤的婴儿才更普遍，其作者提议：小灶为一组3-5个纤维化的绒毛，中灶为6-19个绒毛，大灶为超过20个绒毛。另有作者认为病变占胎盘总量的25-50％为大量。胎儿血栓性血管病鉴别诊断：在慢性绒毛炎，绒毛毛细血管也消失，间质也纤维化，但在FTV，没有炎症细胞浸润，没有纤维蛋白将绒毛粘在一起，FTV的绒毛是正常分开的。梗死与绒毛周围纤维蛋白沉积的绒毛间隙是消失的，合体细胞层也消失。慢性绒毛炎胎儿血栓性血管病梗死胎儿血栓性血管病绒毛周围纤维蛋白沉积胎儿血栓性血管病胎儿血栓性血管病预后：有FTV的婴儿的命运取决于FTV的程度范围和体循环中是否还有血栓。如有，血栓位于何器官。有些有胎盘FTV的婴儿生来就有CNS的损伤，广泛的FTV由于胎盘功能衰竭，导致死产；在死产和新生儿死亡，尸检也许可证实胎儿的体循环中有生前就有的血栓以及在某些病例有脑梗死。胎儿血栓性血管病其它并存的胎盘病变，包括感染、慢性绒毛炎、母血循环中的栓子或梗死，使产前损伤的风险变得更复杂。有些生来就有相对较小的CNS病变又有胎盘FTV的婴儿，虽然出生时有症状，但最终成长正常，因为不成熟脑组织的修复和愈合能力强。胎儿血栓性血管病临床上的脐带缠绕与病理学上的脐带异常在有FTV的胎盘中明显增多。这些异常包括脐带真结，脐带绕颈，脐带边缘/膜状插入，华通胶少，脐带最大径小于0.8cm，脐带过度扭转。胎儿血栓性血管病2004年HumanPathology上一篇文献《胎盘FTV与新生儿脑病相关》，回顾性研究了爱尔兰国家产科医院12年间93例新生儿脑病病例的胎盘及387例正常胎盘对照，发现FTV与新生儿脑病相关。胎儿血栓性血管病1999年Kraus发表在HumanPathology的一个回顾性研究中，从84例围生期尸检病例中发现16例（19%）胎盘FTV与死胎、产时及新生儿死亡有关，其中6例（37.5%）尸检证实体循环血栓，包括脑血栓或梗死（3例），肾血栓栓塞（3例），和肺血栓栓塞（2例）。胎儿血栓性血管病（FTV）胎盘FTV表明胎儿存在血栓的可能性，代表可能尚未被认识的围生期死亡和新生儿损伤的重要原因。二、胎盘循环障碍所致病变（一）母血循环障碍（二）胎血循环障碍1.胎儿血栓性血管病2.羊膜下血肿羊膜下血肿位于羊膜与绒毛膜板间的血凝块，来自胎儿血管的出血，代表绒毛膜血管的创伤性破裂，通常由于胎儿娩出后（第三产程）/一般无影响，过度牵拉脐带造成。偶尔，当脐带过短或缠绕时，一定的牵拉力可在第一或二产程引起血管破裂，导致胎儿大量失血。有时由于宫内操作引起，如放置宫内压力导管，羊膜穿刺术，放置胎儿头皮电极。仅由病理检查基本不可能鉴别出常见的第三产程出血与少见的第一、二产程出血。羊膜下血肿大体所见：羊膜下血肿暗红色，软，通常是波动的血液积聚在菲薄的