临床药师在医疗管理中的地位与作用

王育琴首都医科大学宣武医院药剂科[e-mail]2008.10.19临床药师在医疗质量管理中的地位与作用今日主题临床药师医疗质量地位与作用一、临床药师健康所系性命相托Themagicbullet?-adream–notrealityHanneHerborgIntegrativemanagementofprescriptionandpatientriskfactorsDanmark66thFIP2006.8Findingtoolsthatwillwork-thekeytosuccessHanneHerborgIntegrativemanagementofprescriptionandpatientriskfactorsDanmark66thFIP2006.8Balancingtheelements-anexerciserequiringknowledge,skillsandroutineHanneHerborgIntegrativemanagementofprescriptionandpatientriskfactorsDanmark66thFIP2006.8预防与治疗疾病的艺术和科学.Medicine:TheArtandScienceofpreventiveandCureDisease.------牛津大词典医学的定义理念转变SupplyroleCognitiveServicesProductPatientQualityUseofMedicines七星药师seven-starpharmacist服务提供者care-giver；决策者decision-maker；传播者communicator；管理者manager；终身学习者life-longlearner；教师teacher；领导者leader。世界卫生组织和国际药联于2006年提出的目标全球医院药学大会共识2008年9月1日，瑞士巴塞尔总共识1.医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。2.以循证和充分实践的基础上形成的“优良医院药房规范GoodHospitalPharmacyPractice”指南应在全球范围内进一步推广，此指南有助于制定各国的医院药学服务标准，包括相关的人力资源和培训需求。总共识——5right3.医院中的与药物使用相关的任何环节都要实现五right正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间总共识4.卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参与医院用药过程的各个环节。5.卫生行政部门应确保每个医院药房由受过医院药学完整和专门培训的药师进行监督指导。6.药房主管/药房主任应是高级执业人员，对医院用药的合理、安全、有效、适宜和经济负有责任。总共识7.医院药师应对医院所有的药品后勤/供应工作负有责任。8.医院药师有责任关注用药的各个方面，并成为提供健康服务的成员之一。9.所有的处方在调配、执行前都应经过医院药师的审核、解释和确认。10.应允许医院药师登陆和查阅病人的病历。总共识11.医院药师应提供对护士、医生和其他医院工作人员的入职教育（培训）和继续教育，就用药和优良实践提供最佳建议。12.本科药学生课程应包含医院药学相关内容，研究生培训项目和医院药学专科化培训也应建立起来。13．医院药师应主动关注研究新的方法和系统，如利用信息和交流技术来改进用药。医院药学服务新动向药学服务的目标化——以病人为中心走出药房，走进病房，走进社区进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中药学服务的专业化专业分工，专业医院药师的角色意识药学服务的知识化药品管理的社会化目的与病人需求同步与医学进程同步与学科发展同步临床药师必备的能力——ASKAttitude态度Skill技能Knowledge知识临床药师必备的能力——ASKAttitude态度＊作为医疗责任人的态度与伦理观＊奉献精神，认识自身价值，挑战自我，有负责的态度。＊有团队精神，有亲和力。临床药师必备的能力——ASKSkill技能＊沟通能力：要会写、会说、会做，具有批判性的思维能力，敢于发表建议，无论是否被采纳＊信息交流：取得信息、评价信息的能力（安全信息处理与风险管理）＊作为药品专家解决问题的能力，对药物治疗计划提出建议、管理、评价临床药师必备的能力——ASKKnowledge知识＊具备理解疾病和制定治疗方案的医疗知识＊具备评价临床有效性与安生性的知识＊了解最前沿的生命科学相关的知识临床药师与普通药师的区别与联系服务延伸——差异性知识转移——互补性团队成长——共赢性二、医疗质量医疗质量是一种文化核心是患者安全甲氨蝶呤事件？鞘注后脊髓神经根神经病病例特点：1.鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。2.双下肢无力，蹲立困难。二便功能障碍。3.T10以下脊髓神经根神经病变。4.部分病人可有腰MRI脊膜神经根强化和肌电图神经传导速度减慢。鞘内注射的药物年龄（月）MTXAra-CDex125122~237.5152~35102553612.5305不同年龄三联鞘内注射药物剂量（mg）中华儿科杂志1999,37(5)甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松的pH值和制剂标准pH值制剂标准（《中华人民共和国药典》2005年版）注射用甲氨蝶呤7.0-9.0甲氨蝶呤的钠盐与氯化钠适量的无菌冻干品含甲氨蝶呤应为标示量的85.0%-110.0%黄色或棕黄色疏松块状物或粉末注射用盐酸阿糖胞苷4.0-6.0盐酸阿糖胞苷的无菌冻干品含盐酸阿糖胞苷应为标示量的93.0%-107.0%白色疏松块状物或粉末地塞米松磷酸钠注射液7.0-8.5地塞米松磷酸钠的灭菌水溶液含地塞米松磷酸钠应为标示量的90.0%-110.0%可加适量的稳定剂及助溶剂无色的澄明液体长春新碱污染甲氨蝶呤、阿糖胞苷生产线致严重药害事件49．长春新碱应被稀释，以小袋或大针（用于儿科病人）加特殊警示标签配发，严防疏忽导致鞘内注射。全球医院药学大会共识鱼精蛋白与胰岛素胰岛素普通胰岛素中效胰岛素：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯、50R笔芯、N笔芯、N注射液）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30笔芯、70/30注射液、优泌林NPH笔芯、注射液）长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白与胰岛素Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物处方行为影响因素的研究首都医科大学宣武医院药剂科宣武医院围术期抗菌药物合理使用跟踪研究结果（**p0.01*p0.05）平均住院天数(天)平均抗菌药费(元)平均药费（元）平均住院费（元）平均抗菌药费/平均药费2000年11.75740.21601.276323.7646.23%2001年12.86352.03**1489.59*8306.13*23.63%**2002年9.77*494.62**1297.59**5895.8038.12%*2006年8.91*396.78**2107.24**6992.80*18.83%**图1平均住院天数变化曲线11.7512.869.778.91024681012142000200120022006图3平均抗菌药费/平均药费变化曲线46.23%23.63%38.12%18.83%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%20002001200220064年依从率——使用宣武指南01年、02年和06年与00年比较p0.0502年、06年与01年比较p0.05图44年处方对宣武指南的依从率变化22.8891.878.1684.1477.128.221.8415.860204060801002000200120022006年%依从与基本依从不依从北京晚报2004年3月25日Whichhospitaldoyouliketogo?Hyteromyoma医疗质量与临床药师的“三基”基本理论基本知识基本技能专业药学：药剂学、药理学、药分、药化、药事管理、病理生理学、药理学与临床药理学、药剂学、药物治疗学等基本医学：解剖、病理生理、微生物、内科、外科、诊断学基础、临床药物治疗学、医药伦理学临床药师知识结构——基本理论专业药学：药物分类、药品名称、规格、用法用量、适应症、药物不良反应、药物相互作用和配伍禁忌、储存、临床用药的基本特点、药事法规等基本医学：生命体征正常值、化验值、心电图、CT、MRI、常见疾病的药物治疗方案设计与评价方法等临床药师知识结构——基本知识通科药师技能审方调配发药药物咨询ADR临床药师技能审方药物咨询ADR文献检索药历书写TDM沟通问诊T、P、R、BP心肺复苏病人教育用药习惯的纠正和引导临床药师知识结构——基本技能专业药学：审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等基本医学：量血压、测心率（脉搏）、心肺复苏、看病历、写药历等相关技能：沟通能力：与医生、护士、患者等文献检索和统计分析能力如何规避风险---药师1.药品质量控制——严格管理2.审核处方——四查十对3.发对药、发好药4.药物不良反应监测5.临床药师三、地位与作用如何让患者受益于安全和质量？药师医生护士患者以病人为中心的治疗团队建设医疗质量和安全是永恒的主题医疗质量团队外部团队建设——医护药患内部团队建设——临床药师与其他药师临床药师从这里起步做患者的朋友做医生的助手在心脏移植中的药学服务手术后第一周：手术排异（1）药动学：免疫抑制剂他克莫司半衰期、达稳态浓度的时间、监测间期、有效浓度（2）不良反应：预防应激性溃疡-奥美拉唑（国产，进口）手术后第三周：真菌药物相互作用：他克莫司浓度突然上升到26.9，原因？药物相互作用？暂停一次，2mgBid改成1mgBid药师参与病例讨论药师参与病例分析在心脏移植中的药学服务反馈心脏外科教授:我们每天的病例讨论会，有药师和医生、护士、医疗行政管理者，跟国外一样，非常好，对我们很有帮助。医务处主任：药剂科就是应该提供这样的临床药学服务，以临床需要、病人需要为前提，紧密结合临床，这是药剂科的发展方向。总结临床药师在临床中的作用用法用量ADR相互作用药品选择比较溶媒40%15%15%20%10%以下各项占总工作量的百分比共同查房讨论患者女，25y，因精神异常1月，抽搐半月，意识障碍2天入院入院查体：昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，刺激四肢能动，双侧病理征阳性入院诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫案例入院时出现肺部感染症状：发热，痰多，咳出困难，氧分压下降，双肺干鸣音及痰鸣音，胸片示肺不张，WBC升高，N90％。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。治疗：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，对亚胺培南敏感治疗：？案例药师建议：选用美洛培南1gq8h依据：亚胺培南引起癫痫的ADR的发生率为1.5-2.0%,美洛培南为0.08%,用药3天后患者症状好转，连续使用7天，患者临床症状体症及胸片好转。药物选择患者男性，23岁，诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫。静脉给药：更昔洛韦1gqd特治星4.5gq6h氯化钾3gqdVc2gqd氨溴索30mgbid入小壶依替米星200mgqd氯硝安定4mgq8h问题：病程长（近2月），长期大量输液，发生下肢静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液——必须合理安排输液顺序。调整输液顺序——正确的用药方法问题：病程长（近2月），长期大量输液，发生下肢静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液。——如何合理安排输液顺序？调整输液顺序——正确的用药方法静脉用药物的pH值《306种注射液临床配伍应用检索手册》《注射药安全应用速查手册》结果：特治星与更昔洛韦和依替米星忌配，氨溴索不能与Ph6.3者配伍，维生素C忌与碱性药物配伍。调整输液顺序——正确的用药方法第一组：更昔洛韦，输注后用0.9%氯化钠注射液20ml冲管第二组：特治星4.5g,q6h第1次输注中氯硝安定4mg（q8h第1次）入小壶第三组：氯化钠、氯化钾、维生素C组，输注过程中将氨溴