[诊断学] 常用肾功能实验室检测

1第五章常用肾脏功能实验室检测234肾脏的基本功能：（1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。（3）内分泌功能①分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统，和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。②促红细胞生成素，刺激骨髓造血。③活性VitD3。调节钙磷代谢。④许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。5肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能6肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素1,25-二羟胆骨化醇7肾功能检查的目的•了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。•动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。8第一节肾小球功能检测肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)。单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。9肾清除率系指双肾于单位时间(min)内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除,结果以毫升/分(ml/min)或升/24小时(L/24h)表示：某物质每分钟在尿中排出的总量清除率=————————————————某物质在血浆中的浓度C=(Ｕ×V)/PC为清除率(ml/min);U为尿中某物质的浓度;V为每分钟尿量(ml/min);P为血浆中某物质的浓度。10各种物质经肾排出的方式大致分四种:1.全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌,如菊粉,可作为肾小球滤过率测定的理想试剂,能完全反映肾小球滤过率(GFR)。Ccr替代。2.全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。113.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。4.除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐特可作为肾血流量测定试剂。12各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂13【原理】血清肌酐(serumcreatinine,Scr)由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好,但并非早期诊断指标。一、血清肌酐测定14【参考值】全血肌酐：88.4～176.8μmol/L血清或血浆肌酐：男性：53～106μmol/L女性：44～97μmol/L。151.血肌酐增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退:①急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿;②慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致,☆肾衰竭代偿期,血肌酐178μmol/L;失代偿期,血肌酐178μmol/L;肾衰竭期,血肌酐明显升高445μmol/L。【临床意义】162.鉴别肾前性和肾实质性少尿☆①器质性肾衰竭血肌酐常超过200μmol/L;②肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L。☆3.BUN/Cr(单位为mg/dl)的意义①器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此BUN/Cr≤10:1;②肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN可较快上升,但血Cr不相应上升,此时BUN/Cr常10:1。174.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,一旦血Cr上升,要警惕肾功能减退,应进一步作Ccr检测。5.当血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致Ccr越过真正的GFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。18肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐分子量为113,大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少。二、内生肌酐清除率（Ccr）测定【原理】☆肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)。191.标准24小时留尿计算法①病人连续3天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用②于第4天晨8时将尿液排净,然后收集记录24小时尿量(次日晨8点尿必须留下),并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可),与24小时尿同时送检;③测定尿及血中肌酐浓度【方法】20④应用下列公式计算Ccr:尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=———————————————血浆肌酐浓度(μmol/L)212.4小时留尿改良法因留24小时尿不方便,易导致留不准(少)且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下,24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便,可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量(ml/min),再按上述公式计算清除率。223.血肌酐计算法是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，计算公式为:(140一年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=—————————————(男性)72×血肌酐浓度(mg/ml)(140一年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=—————————————(女性)85×血肌酐浓度(mg/ml)23☆【参考值】成人80～120ml/min,老年人随年龄增长,有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。241.判断肾小球损害的敏感指标当GFR低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50ml/min,但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储备能力,故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。【临床意义】25☆2.评估肾功能损害程度及指导治疗026【原理】①血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）AA→NH3+CO2→肝脏→BUN→肾小球滤过→肾小管吸收（30-40%）→尿中排泄。②粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿素氮,粗略观察肾小球的滤过功能。☆【参考值】成人3.2～7.1mmol/L,婴儿、儿童1.8～6.5mmo1/L。三、血清尿素氮测定271.器质性肾功能损害①各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。②急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化,但GFR降至50%以下,BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致:☆肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min,血BUN9mmol/L;肾衰竭失代偿期,血BUN9mmol/L；肾衰竭期,血BUN20mmol/L。【临床意义】28☆2.肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时BUN升高,但肌酐升高不明显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加,BUN可自行下降。293.蛋白质分解或摄入过多：如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后,血BUN可以下降。4、血BUN作为肾衰竭透析充分性指标30临床常用GFR测定方法31【原理】血β2-微球蛋白（β2-MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。【参考值】正常成人血清：1-2mg/L四、血β2-微球蛋白的测定32【临床意义】当肾小球滤过功能下降时，血β2-微球蛋白水平上升。血β2-微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中β2-微球蛋白增高。33肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期CcrScrBUN51～80178950～20178910~1944520Ccr、血β2-M:反映GFR损害早期诊断指标BUN、Scr:反映GFR损害晚期诊断指标34肾小管功能试验分：近端肾小管远端肾小管两大部分。第二节肾小管功能检测35一、近端小管功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验36【原理】β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原(humanleukocyteantigen,HLA)I类抗原的轻链。每日生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。β2-MG在酸性尿中极易分解破坏。(一)尿β2-微球蛋白37【参考值】成人尿液中浓度0.3mg/L【临床意义】①肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对β2-MG重吸收功能不良,故尿液内β2-MG增高。相反在肾小球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽,β2-MG大量滤过,但肾小管重吸收功能良好,尿液内β2-MG仍正常或轻度增加;但是因为肾小管重吸收β2-MG的阈值是5mg/L。只有当血液中β2-MG＜5mg/L时，尿β2-MG升高才反映肾小管损伤。38②预示某些药物对肾小管的中毒损害如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液β2-MG明显增高时,应及时停药③☆鉴别上或下尿路感染在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿β2-MG可增高,而在单纯性膀胱炎时尿β2-MG不高④协助诊断恶性疾病癌细胞、肉瘤细胞可产生β2-MG,故恶性肿瘤时血液及尿液中β2-MG含量常增高。39【原理】α1-微球蛋白（α1-microglobulin,α1-MG）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：26000。由肾小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。正常情况下,尿中α1-MG含量甚微;当肾小管受损时,尿中α1-MG排泌增高。在酸性尿中α1-MG较β2-MG稳定。（二）尿α1-微球蛋白40【参考值】成人尿液中浓度为0～15mg/Ｌ。【临床意义】(1)近端肾小管功能损害：尿α1-MG是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标,尿α1-MG可用来替代β2-MG作为肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的影响）。41（2）评估肾小球滤过率：比Ccr及β2-MG更灵敏当Ccr＜100ml/min时，血清α1-MG就出现增高。血清和尿中的α1-MG均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。（3）血清α1-MG降低见于严重肝实质性病变。42近曲小管细胞膜上的载体蛋白与Na及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄糖