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NCCN成人癌痛临床实践指南解读NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛临床实践指南目录NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：–疼痛强度必须量化；–必须进行正规的疼痛评估；–必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；–必须提供社会心理支持；–必须向患者提供有关的教育材料。NCCN成人癌痛临床实践指南2007VS.2006更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精神关怀”更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化例如，文法拉辛的剂量改为37.5~225mg/d，分2~3次给药全面筛查和评估疼痛筛查全面的疼痛评估需明确每处疼痛部位的以下特性：强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间因素持续性间断性爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标/期望：舒适度/功能需求确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7~10或疼痛评分4~6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6快速进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效未控疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗b再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f继续阿片类药物滴定b考虑特殊疼痛问题d考虑专科会诊h疼痛评分7~10疼痛评分1~3疼痛评分4~6每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标再评估阿片类药物滴定b再次评估初步诊断考虑特殊疼痛问题d考虑专科会诊h如未达到患者目标/期望：舒适度功能需求在24小时内全面再评估在24~48小时内全面再评估见后续随访如达到患者目标/期望：舒适度功能需求短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6使用阿片类药物给药60分钟后再评估疗效和副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%~20%，给药时将该量增加50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用阿片类药物使用阿片类药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评估如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量全面的疼痛评估病史疼痛医疗情况社会心理止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氢可酮15mg无3~4h3.8±0.3h羟考酮10mg无3~4h3.2h吗啡15mg5mg3~4h1.5~2.0h氢吗啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左吗喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼无50mcg1~3h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。1对即释阿片类药物的建议用药频率。镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：按时按需患者自控镇痛阿片类药物的给药途径目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。阿片类药物的口服给药对于疼痛评分≥4，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。未使用阿片类药物的患者：5~15mg硫酸吗啡或等效药物。正在接受阿片类药物治疗的患者：计算前24小时剂量和爆发痛剂量(24小时剂量的10%~20%)。给药时，爆发痛剂量应增加50%~100%。后续剂量：每60分钟对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍2~3个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。疼痛评分降至4~6，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。疼痛评分降至0~3，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在2~3小时后再评估以确定有效剂量。阿片类药物的静脉给药对于疼痛评分≥4，或有疼痛急症的患者：初始负荷剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。未使用阿片类药物的患者：1~5mg硫酸吗啡或等效药物静滴。正在使用阿片类药物的患者：增加10%的吗啡每日静滴等效用量。后续剂量：每15分钟对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时，疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，如果2~3个周期后疗效仍不佳，可考虑更