40肢端肥大症

肢端肥大症•肢端肥大症（acromegaly)系腺垂体生长激素（GH）细胞腺瘤或增生，分泌生长激素过多，引起软组织、骨骼以及内脏的增生肥大及内分泌-代谢紊乱。临床上以面貌粗陋、手足厚大，皮肤粗厚，头痛眩晕，蝶鞍增大，显著乏力等为特征。发病在青春期前，骨骺部未闭合者为巨人症（gigantism）；发病在青春期后，骨骺部已闭合者为肢端肥大症肢端肥大症面容：患者头颅增大、面部变长、下颌增大前突、眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚、耳鼻增大。•本病并不罕见，占垂体瘤中第二位。男女之比为1.1:1。发病年龄在肢端肥大症中以31~40岁组最多，21~30岁、41~50岁次之。病因和病理•肢端肥大症患者垂体内大多为生长激素细胞腺瘤，少数为增生或腺癌•异位GH、GHRH综合征临床表现•巨人症单纯的巨人症较少见，成年后半数以上继发肢端肥大症，临床表现可分为两期。•早期（形成期）发病多在青少年期，可早至初生幼婴，本病特征为过度的生长发育，全身成比例地变得异常高大魁梧，远超过同年龄的身高与体重。躯干、内脏生长过速，发展至10岁左右已有成人样高大，且可继续生长达30岁左右，身高可达210cm，肌肉发达、臂力过人，性器官发育较早，性欲强烈，此期基础代谢率较高，血糖偏高，糖耐量减低，少数患者有继发性糖尿病。•晚期（衰退期）当患者生长至最高峰后，逐渐开始衰退，表现精神不振，四肢无力，肌肉松弛，背部形成佝偻，毛发渐渐脱落，性欲减退，外生殖器萎缩；患者常不生育，智力迟钝，体温下降，代谢率减低，心率缓慢，血糖降低，耐量增加。衰退期历时4～5年，病人一般早年夭折，平均寿限约20余岁。由于抵抗力降低，易死于继发感染。•肢端肥大症起病大多数缓慢，病程长。症状亦分两期：•形成期一般始自20～30岁，最早表现大多为手足厚大，面貌粗陋，头痛乏力，腰酸背痛等症状，患者常诉鞋帽手套变小，必须时常更换•当症状发展明显时，有典型面貌。由于头脸部软组织增生，头皮及脸皮增粗增厚，额部多皱折，嘴唇增厚，耳鼻长大，舌大而厚，言语常模糊，音调较低沉。加以头部骨骼变化，有脸部增长，下颌增大，眼眶上嵴、前额骨、颧骨及颧骨弓均增大、突出，牙齿疏松，有时下切牙处于上切牙前，容貌趋丑陋四肢长骨，虽不能增长，但见加粗，手指足趾粗而短手背足背厚而宽。脊柱骨增宽，且因骨质疏松发生木契形而引起背部佝偻后凸、腰部前凸的畸形，患者易感背痛。皮肤粗糙增厚，多色素沉着，多皮脂溢出，多汗，毛发增多，呈现男性分布•心血管疾病是肢端肥大症致死的主要原因之一，可有高血压、心脏肥大、左心室功能不全、心力衰竭。冠状动脉硬化性心脏病及心律不齐等•糖尿病症群为本症中重要表现，为继发性糖尿病•甲状腺呈弥漫性或结节性增大，基础代谢率可增高达＋20％～＋40％，但甲状腺功能大多正常，基础代谢率增高可能与生长激素分泌旺盛促进代谢有关•血胆固醇、游离脂肪酸常较高，血磷于活动期偏高，大多在1.45～1.78mmol/L之间，可能是生长激素加强肾小管对磷的重吸收所致，血钙与碱性磷酸酶常属正常•X线检查示颅骨蝶鞍扩大及指端丛毛状等病变，磁共振示垂体瘤•病程较长，大多迁延十余年或二三十年之久•衰退期当病理发展至衰退期时患者表现精神萎靡，易感疲乏，早期多健忘，终期多精神变态。皮肤、毛发、肌肉均发生衰变•腺瘤增大可产生腺垂体本身受压症群如性腺、甲状腺或肾上腺皮质功能低下•垂体周围组织受压症群如头痛、视野缺损、视力减退和眼底改变、下丘脑综合症、海绵窦综合症、脑脊液鼻漏、颅内压增高症等•一般病例晚期因周围靶腺功能减退，代谢紊乱，抵抗力低，大多死于继发感染以及糖尿病并发症，心力衰竭及颅内肿瘤之发展诊断和鉴别诊断•本症典型病例，仅凭症状及体征，已能诊断。但早期病例不典型者，诊断不易•典型面貌，肢端肥大等全身征象•X线片示蝶鞍增大，床突被侵蚀，指端骨丛毛状，其他颅骨、长骨及脊柱骨X线片上可见骨增厚、骨质疏松等改变•内分泌检查①多次测定血浆生长激素（GH）浓度，一般﹥20μg/L②血IGF-1和IGF结合蛋白-3（IGFBP-3）水平明显升高。其诊断价值要比单次测定GH为佳。在治疗后的随访观察中尤为重要③葡萄糖抑制试验血浆GH不被抑制到5μg/L以下④用L多巴或溴隐亭后血浆GH可被抑制，而正常人反见升高⑤经胰岛素低血糖、精氨酸以及胰高糖素等刺激后血浆GH浓度明显升高⑥TRH兴奋试验：兴奋后血浆GH﹥基值血浆GH50%，且血浆GH绝对值增加﹥10μg/L⑦经LRH100μg经脉注射后血浆GH可见明显升高⑧脑脊液GH测定，如脑脊液中GH﹥2.6μg/L者，可示垂体GH瘤已向鞍上扩展鉴别诊断•类肢端肥大症•手足皮肤骨膜肥厚症治疗基本治疗药物治疗生长抑素类似物奥曲肽、兰瑞肽多巴胺激动剂溴隐亭、卡麦角林GH受体拮抗剂pigvisoment放射治疗手术治疗•经治疗后，有两种激素水平的控制一般控制：指随机血GH小于5μg/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于2μg/L，IGF-1水平正常严格控制：指随机血GH小于2.5μg/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于1μg/L，IGF-1水平正常谢谢