胃脘痛课件

2017胃脘痛中医诊疗专家共识意见解读内容提要一.产生背景二.概述三.病因病机四.临床治疗五.疗效评定六.预防调摄七.临证经验第一部分产生背景1983年9月中华全国中医学会内科学会召开全国脾胃病专题学术讨论会，制定了《胃脘痛诊断、疗效评定标准（草案）》1993年，卫生部颁发中药新药治疗胃脘痛的临床研究指导原则1994年、2012年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》2011年，中华中医药学会脾胃病分会发布了行业标准《胃脘痛诊疗指南》第一部分产生背景以上发布的标准及指南均未能把胃脘痛的疾病特点、诊治及临床评价全部涵括，或存在共识不足等问题。因此有必要在延续相关标准的基础上进一步更新，以满足临床和科研的需要。中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月至2016年9月经过专家多次总结讨论及投票，完成本共识意见的制定。此次出台的共识意见，和2011年胃脘痛诊疗指南相比，其主要区别是：1、使疾病特点更加突出：将胃脘痛各个证型的主症及次症依次列出，突出证型特点，能更好的指导临床辨证论治。2、使诊治更加规范：明确指出胃脘痛多见于现代医学的上消化道疾病，部分疾病可参照本共识意见进行辅助治疗。取消共识意见中各证型中方药的计量标准，利于临床医生在用药规范前提下进行随症加减，更符合临床实际。3、增加疗效评定的内容：发展中医学离不开现代医学，对辨证论治的临床疗效进行科学的评定，有利于对中医的临床精华、优势进行传承。第二部分概述1.胃脘痛主证及伴随症状胃脘痛是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证，常伴有上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等症状。2.胃脘痛病名来源胃脘痛论述始见于《黄帝内经》，尚有“当心而痛”“心痛”等病名，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”，《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。汉代张仲景创大建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤、吴茱萸汤、小建中汤和黄芪建中汤等方，为后世治疗胃脘痛的常用方。唐宋时期提出并发展了九种心痛之说。金元时期李杲在《兰室秘藏》卷二立“胃脘痛”一门，将胃脘痛与心痛相鉴别，拟草豆蔻丸、神圣复气汤、麻黄豆蔻丸三方。朱丹溪《丹溪心法》曰“脾病者，食则呕吐，腹胀喜噫，胃脘痛，心下急”，明确指出心痛实指胃脘痛，其病以中焦脾胃病变为主。3.胃脘痛多见于现代医学的上消化道疾病引起胃脘痛的常见疾病有急（慢）性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脱垂等。因胃癌、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肺炎、心肌梗死等疾病引起的上腹部疼痛不在本病证范围，但可参照本共识意见进行辅助治疗。第三部分病因病机胃脘痛常于环境变化、情志所伤、饮食不节等因素相关。曾德斌研究显示，胃溃疡等胃部疾病多发于季节相交之际，秋冬季节发病较多，也受气压、降水、温度的影响；另有研究表明，多愁善感、易紧张焦虑及激动者胃溃疡发病率较高，提示情绪与胃脘痛明显相关，主要原因为机体受情志刺激，免疫力及抗病能力将降低，发病率升高。姜德友研究提出，饮食不规律、暴饮暴食、长期进食油腻、辛辣、生冷等刺激性食物会使胃部疾病的发病率大大提高，且发病率与饮食不节时间呈正相关，另长期吸烟、喝酒对胃脘部疾病影响也较大。肝属木，脾属土肝气疏泄功能与脾胃具有一定相关性。病因情志失调饮食伤胃外邪犯胃劳逸所伤素体脾虚药物损伤其他因素1、病因2、病机和病位胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。寒邪、饮食伤胃等皆可引起中焦气机阻滞，胃失和降而发生胃脘痛，则为“不通则痛”。或禀赋不足，加之后天失养，脾气虚弱；或脾阳不足，寒自内生；或胃燥太过，胃失濡养，则为“不荣则痛”。病位在胃，与肝、脾的关系最为密切。3、病机转化病初多实证（气滞、食积、血瘀）虚实夹杂证（脾胃虚弱夹湿、夹瘀）虚证（脾胃虚弱）3、病机转化胃热炽盛，血热迫行瘀血阻滞，血不循经脾胃虚弱，不能统血便血、呕血血脱日久成瘀，气机壅塞胃失和降呕吐反胃胃痛日久，由气及血瘀结胃脘癥积第四部分临床治疗1、治疗目标胃脘痛以缓解症状，恢复脾胃功能，防止疾病进展为治疗目标胃脘痛可见于多种消化系统疾病，包括功能性和器质性疾病。功能性疾病以缓解症状、改善患者生活质量为目标；器质性疾病如消化性溃疡、慢性胃炎等，以缓解症状，防止疾病进展及复发为治疗目标。2、治则治法胃脘痛以“通”为治疗原则，以“和胃止痛”为基本治法胃脘痛发病病机为“不通则痛”，治疗上多用“通”法，脾胃纳运升降复常，气血调畅，其痛自止。如寒凝者当散寒行气；食积者当消积导滞；气滞者当疏肝理气；血瘀者当活血化瘀；久病入络者当辛润通络。胃脘痛多兼气滞，常配伍辛香理气之品，以和胃止痛为基本治法。3、与现代医学微观辨证相结合微观辨证是以胃镜为工具，在胃镜直视下，观察胃黏膜的颜色、色泽、质地、分泌物、蠕动及黏膜血管等情况，来识别证型。研究显示，胃镜下辨证有一定的临床价值，尤其是对于临床无症状或长期治疗而疗效不佳者。（1）肝胃不和证：胃黏膜急活动性炎症，或伴胆汁反流，胃蠕动较快（2）脾胃湿热证：胃黏膜充血水肿，糜烂明显，粘液粘稠混浊。（3）脾胃虚弱证：胃黏膜苍白或灰白，黏膜变薄，粘液稀薄而多，或有黏膜水肿，黏膜下血管清晰可见，胃蠕动减弱。（4）胃阴不足证：黏膜表面粗糙不平，变薄变脆，分泌物少。皱襞变细或消失，呈龟裂样改变，或可透见黏膜下小血管网。（5）胃络瘀阻证：胃黏膜呈颗粒或结节状，伴黏膜内出血点，粘液灰白或褐色，血管网清晰可见，血管纹暗红。慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）4、辨证论治1.寒邪客胃证主症：胃痛暴作，遇冷痛重。次症：畏寒，喜暖。舌脉：舌淡苔白；脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。主方：良附丸2.饮食伤胃证主症：胃胀痛拒按，嗳腐酸臭。次症：恶心欲吐，不思饮食，恶闻食嗅，大便或矢气酸臭。舌脉：舌苔厚腻；脉弦滑。治法：消食导滞，和胃止痛。主方：保和丸3.肝胃不和证主症：胃脘胀满或疼痛，两胁胀满。次症：每因情志不畅而发作或加重，心烦，嗳气频作，善叹息。舌脉：舌淡红，苔薄白；脉弦。治法：理气解郁，和胃止痛。主方：柴胡疏肝散4、辨证论治4.脾胃湿热证主症：脘腹痞满或疼痛，口干或口苦。次症：口干不欲饮，纳呆，恶心或呕吐，小便短黄。舌脉：舌红，苔黄厚腻；脉滑。治法：清热化湿，理气和胃。主方：连朴饮5.寒热错杂证主症：胃脘胀满疼痛，遇冷加重；口干或口苦。次症：纳呆，嘈杂，恶心或呕吐，肠鸣，便溏。舌脉：舌淡，苔黄；脉弦细滑。治法：辛开苦降，和胃开痞。主方：半夏泻心汤6.瘀血阻胃证主症：胃脘刺痛，痛处不移。次症：胃痛入夜加重，面色黧黑，舌脉：舌质紫暗；舌体瘀斑；脉弦涩。治法：活血化瘀，理气和胃。主方：丹参饮4、辨证论治7.胃阴亏虚证主症：胃脘痛隐隐，饥而不欲食。次症：口干渴，消瘦，五心烦热。舌脉：舌红少津或舌裂纹无苔；脉细。养阴生津，益胃止痛。主方：益胃汤8.脾胃虚寒证主症：胃脘隐痛，喜温喜按，得食痛减。次症：四肢倦怠，畏寒肢冷，口淡流涎，便溏，纳少。舌脉：舌淡或舌边齿痕；舌苔薄白；脉虚弱或迟缓。治法：益气健脾，温胃止痛。方药：黄芪建中汤证候诊断：主症必备，加次症2项，参考舌脉，即可诊断。5、中成药运用达立通颗粒胃苏颗粒摩罗丹荆花胃康胶丸气滞胃痛颗粒荜铃胃痛颗粒胃康胶囊复方田七胃痛胶囊东方胃药胶囊金胃泰胶囊胃复春片香砂平胃颗粒补中益气颗粒（丸）甘海胃康胶囊安胃疡胶囊附子理中丸虚寒胃痛颗粒小建中胶囊（颗粒）延参健胃胶囊三九胃泰颗粒5、其他疗法针刺取足阳明、手厥阴、足太阴经、任脉穴。处方：足三里、梁丘、公孙、内关、中脘。配穴：胃寒者加梁门；胃热者加内庭；肝郁者加期门、太冲；脾胃虚寒者加气海、脾俞；胃阴不足者加三阴交、太溪；血瘀者加血海、膈俞。操作：毫针刺，实证用泻法，虚证用补法，胃寒及脾胃虚寒宜艾灸。灸法寒邪客胃和脾胃虚寒者，取中脘、气海、神阙、足三里、脾俞、胃俞施行艾条灸法或隔姜灸（中脘、气海、足三里还可施行温针灸）。外敷法对脾胃虚寒胃痛，可以采用外敷法治疗。将肉桂、丁香研为细末，用纱布包扎，外敷中脘穴，每次10～20分钟。将吴茱萸用白酒适量拌匀，用绢布包成数包，蒸20分钟左右，趁热以药包熨脘腹、脐下、足心，药包冷则更换，每日2次，每次30分钟；或以疼痛缓解为度。除脾胃虚寒证外，其他胃痛用此法疗效欠佳。推拿疗法采用行气止痛治法。用一指禅推、按、揉、摩、拿、搓、擦等法。取穴及部位：中脘、天枢、肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肩中俞、手三里、内关、合谷、足三里、气海、胃脘部、背部、肩及胁部。第五部分疗效评定1.疼痛评分量表胃脘痛可以对疼痛的程度和频率以及对生活的影响进行评估。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）；疼痛频率采用脾胃病医生报告结局症状量化标准。2.胃脘痛除胃痛外的单项症状疗效评价胃脘痛主要症状，除了胃痛外，还有上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等症状，这些单项症状可采用患者报告结局指标（patientreportedoutcomes，PRO）进行评价，将患者不适症状分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4级：1)0级：无症状，计0分；2)Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活和工作，计1分；3)Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活和工作，计2分；4)Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，计3分。经过治疗后单项症状疗效评价分为4种情况：1)临床痊愈：原有症状消失。2)显效：原有症状改善2级。3)有效：原有症状改善1级。4)无效：原有症状无改善或原有症状加重。3.胃脘痛证候疗效评价标准采用尼莫地平法计算：疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。分为临床痊愈、显效、有效、无效共4级：1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；2）显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数95%；3）有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数70%；4）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。4.生存质量评价目前国内普遍采用汉化版SF-36等健康调查量表[23]进行评价。胃脘痛诊疗流程图胃脘痛询问病史、体格检查实验室、影像学、胃镜检查调整生活方式病因治疗辨证论治中成药治疗针灸治疗外治疗法脾胃湿热证肝胃不和证饮食伤胃证寒热错杂证寒邪客胃证瘀血阻胃证脾胃虚寒证胃阴亏虚证定期复诊、随访第六部分预防调摄胃痛发作多与情志不遂、饮食不节、寒温不适、劳累过度有关，故在预防上要重视精神、饮食、寒温、劳逸等的调摄。胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，饮食清淡易消化；忌粗糙多纤维饮食，避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等诱发因素；慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。第七部分临证经验脾胃分治胃以通降为顺辨病与辨证相结合辨证论治的三重境界