癌痛治疗原则及常见问题-邱亚娟

成人癌痛治疗原则及常见问题郑州大学第一附属医院老年呼吸睡眠科邱亚娟邮箱：[e-mail]癌痛---WHO三阶梯止痛原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug疼痛强度评分•临床常用的量表为数字评分量表和分类量表•数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点•分类量表“你有多痛？”无(0)轻度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛强度评分•无语言交流能力患者的疼痛评估0246810•面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)WHO三阶梯止痛原则•按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛•第一、二阶梯用药有有剂量极限性(天花板效应)•第二阶梯弱化（曲马多为代表）•第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量极限性(天花板效应)1三阶梯治疗原则之一WHO三阶梯止痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度•口服给药–尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径–能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则•按时给药–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱•既要有长期医嘱，也要有临时医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要用止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则•用药个体化–药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理–根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则正确的剂量滴定——剂量个体化的重要步骤美施康定®的剂量个体化方案•初始计量的确定：–根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史–从10—30mgQ12h开始•剂量滴定：–剂量滴定方案（TIME原则）美施康定®剂量滴定方法•当患者应用美施康定后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次美施康定的用量•当暴发痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是12小时美施康定的1/4—1/3•应按30%—50%的幅度增加剂量•每24小时调整剂量一次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate美施康定®剂量滴定－举例30mg×4Q12h30mg×3Q12h30mg×2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg×1Q12h10mg×2Q12h10mg×1Q12h10mg30mg按30％－50％幅度增加对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则癌痛治疗常见问题1.误区：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂，量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛非甾类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应NSAID镇痛药物日用剂量上限药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h6g对乙酰氨基酚650~1000mg/6h2g布洛芬400~500mg/6h3.2g双氯芬酸25~100mg/6h舒林酸150~200mg/12h400mg非诺洛芬200~400g/4~6h3.2g意施丁25~75mg/12h200mg2.为什么不推荐长期使用即释吗啡？21NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，要减少爆发痛次数，增加基础用药剂量3.为什么要推荐口服首选？口服方便、简单、经济药物吸收规律，吸收影响因素少疗效确切，安全性高医生易于掌控，易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高4.为什么要进行剂量个体化有效控制癌痛剂量要因人而异药代动力学差异药效学差异药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素耐受性药物反应的个体差异5.联合用药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药弱阿片类药物不可以和强阿片类药物联合使用不联合使用作用时间和机制重叠的两种强阿片类药物弱化二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯24便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕6.阿片类镇痛药的常见不良反应耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因WHO1996,luturrist1989成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应误区：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾大量临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，成瘾者极其罕见国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10，0007.误区：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30~60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药•在最初两天内减量25%~50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30~60mg时停药•减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分3~4，或有戒断症状时，应缓慢减量8.误区：疼痛剧烈时才用止疼药及时、按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度和剂量也最低长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛9.误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量阿片类药，以达理想疼痛缓解10.误区：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片类药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生11.误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键•止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠•真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求•应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动12.误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用13.误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可以避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上，WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险14.误区：肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是：•疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂•疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受15.为什么不提倡使用哌替啶？镇痛作用仅为吗啡的1/10作用时间短：2.5—3.5h易产生“飘”的感觉，易产生依赖性代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期长约13-18h毒性增强了1倍盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥16.误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药17.总疼痛总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称。理解总疼痛(TotalPain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来总疼痛“总疼痛”的概念包含了更多的人文内涵强调了病人情绪上的感受，它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事！以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就需要有比一般医生更多的人文情怀！疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态患者及