脱水剂的临床应用

减轻脑水肿及降低颅内压的治疗界首市人民医院神经内科童强颅内压增高Intracranialhypertension西京医院神经外科★正常颅内压值★颅内压增高三主征★Cushing反应颅内压颅内容物对颅腔壁上的压力正常颅内压正常值成人70~200mmH2O(0.69-1.96kPa)儿童50~100mmH2O(0.49-0.98kPa)颅内压=++脑组织脑脊液血液不高不低二百七颅腔容积约1400~1500ml西京医院神经外科颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征。使颅腔内容物增加或颅腔减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O(1.96kPa)，并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征西京医院神经外科病因颅腔内容物=脑组织+脑脊液+血液脑挫伤脑血管扩张脑积水颅内压的调节颅内压增高时：脑脊液分泌↓吸收↑颅内压降低时：脑脊液分泌↑吸收↓主要依靠脑脊液量的增减50040014567823300200100颅内压mmH2O颅内容积/压力关系曲线体积增加(ml)病理生理颅内压增高的后果脑组织移位脑干受压脑血流量减少脑缺血缺氧呼吸循环系统衰竭病理生理西京医院神经外科头痛临床表现最常见脑膜血管和神经受刺激持续性头痛，阵发性加剧注意陕西方言西京医院神经外科呕吐临床表现多呈喷射状，可伴恶心迷走神经受激惹所致西京医院神经外科临床表现视神经盘水肿视神经受压、眼底静脉回流受阻西京医院神经外科临床表现脉搏慢呼吸慢血压高（两慢一高）颅内压增高患者正常意识障碍Cushing反应辅助检查腰椎穿刺头颅X线摄片CTMRIDSA诊断方法西京医院神经外科辅助检查辅助检查腰椎穿刺术水平测压管腰椎穿刺针西京医院神经外科颅内压ICP监护西京医院神经外科颅内压ICP监护ICP监护治疗常用药物1.脱水剂1.1高渗脱水剂1.高渗药物能提高血浆渗透压，使之高于脑组织，使血浆与脑之间存在渗透压梯度，水就逆渗透压梯度移动，从脑移向血浆，而使脑组织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。2.血浆渗透压增高及通过血管反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少，脑水肿减轻，颅内压显著下降。西京医院神经外科3.脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。4.血管源性水肿，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。5.作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久，即其作用时间同溶液渗透压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。6.停止输入后一段时间，血桨渗透压就可能暂时低于脑组织，故水分子将逆转从血浆流向脑内，使其含水量再度增加，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。7.治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝，不宜长期应用。西京医院神经外科1.1.1甘露醇a.甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血—脑和血—脑脊液间渗透压差而起作用。1g甘露醇能带出12.5ml的水分。20%的甘露醇一次给药125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L，用于治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝。b.用法：甘露醇的最低有效剂量每次为0.3～0.5g/kg体重，而最佳有效剂量为每次1.0g/kg体重。常用量为每次l～2g／kg，临床每次用125～250ml，静脉注射或快速滴注(30～40min滴完），每4～8h重复应用一次。c.副作用：（1）对肾脏的损害；（2）应用初期引起一过性血容量增加，加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；（3）长期应用，血脑屏障破坏，可产生甘露醇抵抗，反而加重脑水肿；（4）剂量过大也可发生惊厥1.1.2甘油a.提高血浆渗透压，与水有高度亲和力，脱水作用更强。它可进入脑内，易被细胞代谢成二氧化碳和水，用后无“反跳”之弊病。多用于慢性颅内压增高或不能手术切除脑瘤患者，可持续用数月之久。B.通常以10％转化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，剂量为每日每公斤休重0.8～1g，维持4～12h以上，急性或重度脑水肿效果较好。C.副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。1.1.3高渗盐水a.高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血浆渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。b.用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓度有7.5%、10%、23.4%。较常应用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）不等，每天2～4次，连续使用2～5d。c.副作用：全身性副作用：①高钠血症和高氯性酸中毒j及低钾血症；②易导致充血性心力衰竭；③血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，易导致出血；神经系统副作用：①可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等；②颅内压的反跳：可能出现颅内压的反跳。d.监测血浆渗透压和血生化，每6～12h测定一次，防止血渗透压超过320mmol/L，血钠浓度控制在150～155mmol/L以下，每天血钠浓度增加不超过10～20mmol/L。1.1.4血清白蛋白或浓缩血浆a.血清白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂，它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆胶体渗透压的疗法，可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。此外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。b.一般用20%～25%人血白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日静脉滴注1～2次。c.有心功能不全者慎用。血脑屏障广泛破坏时，加剧脑水肿。静脉滴注白蛋白之后，可给予速尿20ml静脉注射。d.主要作为辅助的脱水药，尤其适于脑水肿伴有低蛋白血症及小儿患者.1.2利尿剂a.应用利尿剂治疗脑水肿的机制，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收和抑制肾小管的分泌，使排出尿量显著增加而造成整个机体的脱水，从而间接地使脑组织脱水，降低颅内压。b.实验研究显示强利尿剂速尿，还具有抑制钠进入正常和病变的脑皮质及脑脊液的作用，由此可减轻脑水肿的程度和降低脑脊液的生成率（降低40％～70％）。由于脑脊液分泌减少，脑室的脑脊液压力降低，于是降低颅内压又提高水肿组组与脑脊液之间压力梯度，有利于水肿液通过脑室壁进入脑脊液而消散。c.先决条件是肾机能良好和血压正常，对全身浮肿伴脑水肿者较适用。西京医院神经外科1.2.1利尿酸钠a.强效利尿剂主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的再吸收，产生利尿、脱水作用快而强。b.一般用量为每次0.5～lml／kg，成人通常每次可用25～50ml，加入5%～10%葡萄糖溶液静脉注射，维持6～8h，每天一两次或经6～8h重复应用，每日剂量可达100～150mg。c.对电解质影响大（排氯、钾），在使用中应观察电解质改变，酌情补氯化钾。适用于脑水肿伴心力衰竭者。1.2.2速尿a.速尿（呋喃苯氨酸）：其作用机理与利尿酸钠相似，且较强增加肾小球滤过率。成人通常每次20～40mg，每天两三次。b.速尿与甘露醇或地塞米松联合应用，减轻脑水肿的效果比单用一种者更显著。速尿对脑水肿合并左心衰竭者尤为适用副作用:代谢紊乱，急性听力减退（可逆性），胃肠道反应，皮疹，偶有血小板减少性紫癜、粒细胞减少和贫血等.西京医院神经外科1.3其他1.3.1七叶皂苷钠a.中药娑罗子成熟果实中提取出的一种三萜皂苷钠盐。具有抗炎症、抗渗出、抗水肿以及抗氧自由基的神经保护等作用。在临床上，七叶皂苷钠被广泛应用于各种原因引起的脑水肿及伴发的脑神经功能障碍。b.一般用量为20～30mg加入葡萄糖液或生理盐水250～500ml静脉滴注。其降低颅内压作用缓慢，其生物半衰其为30h左右，作用持久，而且无水盐代谢失调和肾功能损害。C.副作用：（1）过敏性皮疹：全身呈弥漫性潮红、肿胀，可见粟粒大密集成片的红色丘疹，一般停药后消失。（2）静脉炎：经局部热敷或土豆片敷后，肿胀消退。（3）肝肾脏功能损害：有极少数报道七叶皂苷钠引起肝功能损害，急性肾功能损害出现，经停药并对症治疗后恢复正常。西京医院神经外科1.3.2.醋氮酰胺（醋唑磺胺）a.醋氮酰胺能抑制肾小管的碳酸酐酶，使碳酸形成减少，肾小管中氢和钠离子的交换率降低，大量水分随钠排出而起利尿作用。b.同时也抑制脉络丛的碳酸酐酶，使脑脊液分泌减少，从而降低颅内压。c.长期服用可产生低血钾、酸中毒，故须加服氯化钾和碳酸氢钠。肾功能不全、肾上腺皮质功能严重减退和肝昏迷者忌用。一般用量为0.25～0.5g，每天口服两三次。2肾上腺皮质激素a.临床和实验证实肾上腺皮质激素是目前预防和治疗脑水肿重要药物。b.在用药前后行脑血管造影、脑CT、脑MRI等的对比观察可见到水肿减轻，特别是血管源性脑水肿停止发展。临床疗效上显示脑水肿、颅内高压的症状和体征改善，大脑半球血流量增加，脑电图变化改善或复常。c.激素的主要作用是：减少脑毛细血管的通透性，增加肾血流量使肾小球过滤率增强，直接影响肾小管的再吸收，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素等，从而防止或减轻脑水肿。2.1糖皮质素a.用于脑外伤后脑水肿、缺血缺氧性脑水肿、中毒性脑水肿、高原性脑水肿等具较好疗效，尤其是早期应用，疗效更佳。b.对各种炎症性脑水肿，如病毒性、细菌性感染，在应用强大抗病毒、抗生素同时，短期使用糖皮质素对减轻脑水肿具较好疗效。c.对脑肿瘤性脑水肿也具有较好减轻肿瘤周围脑水肿的作用。此外，临床上对过度失水、外伤疑有颅内血肿不宜用高渗或利尿剂脱水者，或有血压过低、休克所致脑血流灌注减少而用渗透性脱水剂出现脑水肿者，用糖皮质素较好.D.地塞米松和倍他米松的抗脑水肿作用最强，常为首选药物。通常使用的有：强的松5～10MG口服，每天3次。静脉滴注：地塞米松静脉滴注10～20MG／D。一般用药12～36H起作用，4～5D内达到最大效益，维持6～9D或至病情明显好转为止。如病清严重可加大剂量（有达到60MG／D），而取得良效。甲基强的松龙1000～500MG／D。因此类药物无立刻降颅内压的作用，故不能用于紧急降颅内压之目的。E.副作用：可导致或诱发消化道出血与溃疡，白血病样反应，切勿误为感染。皮质类固醇增多综合征、电解质紊乱水潴留、精神症状、肌萎缩、诱发感染、糖尿病等。少见并发症称为“类固醇依赖脑”，此类患者用药一定时间后，迅速减少剂量或突然停药可发生颅内高压现象，而需再增加药量和继之以更缓慢的速度减量。西京医院神经外科a.近年来证实醛固酮具有抗脑水肿的作用，能使脑瘤患者和切除肾上腺动物的脑水肿减轻。b.醛固酮的拮抗剂―螺旋内酯（安体舒通）能缓解假脑瘤患者的颅内高压症状，降低水肿组织的水和钠离子含量。c.螺旋内酯还可间接通过抑制肾小管对钠离子的再吸收，导致钾、氢离子潴留而促进内源性醛固酮增多。故螺旋内酯是通过醛固酮起作用的。d.尚有推测螺旋内酯可通过血脑屏障而积聚于脑组织中，起直接的中枢作用而使脑脊液生成率和压力显著降低。螺旋内酯通常剂量为口服20～40mg，每天三四次。西京医院神经外科谢谢西京医院神经外科