无症状性血尿或蛋白尿护理查房

无症状性血尿或蛋白尿护理查房辛凤美解放军第八十八医院一、病历介绍二、IgA肾病简介三、护理及治疗目录病历介绍患者基本信息：陈振男31岁主诉：尿检异常3年诊断：IgA肾病病历介绍：现病史：患者2013年查体尿常规尿蛋白2+，当时无肉眼血尿，无腰部疼痛，服用黄葵约半年，未复查尿常规自行停药。2014年查体尿常规尿蛋白3+。随后就诊泰安中医一院，诊断慢性肾炎，给予药物治疗，具体用药不详，复查尿常规尿蛋白1+出院，院外间断服用中药治疗，多次复查尿蛋白在1-2+之间。为进一步治疗就诊我院，3月1日门诊以慢性肾炎收入我院，自发病以来，24小时尿量约2100ml，泡沫多；病历介绍：体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分呼吸：16次/分血压：150/100mmHg病历介绍：检验：血红蛋白160g/L尿素6.5mmol/L肌酐71umol/L尿蛋白++隐血尿阳性甘油三脂4.29mmol/L总胆固醇5.81mmol/L病历介绍：检验：肾穿刺活检术记录：3月10日14时20分，在彩超引导下行经皮右肾下极穿刺活检术。取出长约1.5cm肾组织2条速送病理检查。结果：IgA肾病3级，肾球系膜细胞和基质轻-中度增生，局灶节段性加重，可见1个小细胞纤维性新月体形成，肾间质小灶状炎症细胞浸润。诊断：IgA肾病IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。肾小球源性血尿最常见的病因为我国最常见的肾小球疾病最常见的原发性肾小球疾病其中亚洲最高（30-40%）占肾活检病例的10%-40%、原发性肾小球疾病的20%～50%IgA肾病简介--概念IgA肾病简介--发病机制以往强调与黏膜免疫相关：患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿。近年研究证实：患者血清中IgA1显著增高，形成免疫复合物或多聚IgA沉积肾小球系膜区，相似血清型，提示为骨髓源性。绞链区存在糖基化缺陷，糖基化位点减少,不易被肝脏清除，导致其与肾小球系膜细胞膜上IgA1Fc受体结合力增强，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体。IgA肾病简介--病理可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型、轻重不一：牛津分型四项主要指标：系膜细胞增生（M0/1）内皮细胞增生（E0/1）节段性硬化或粘连（S0/1）肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）免疫荧光：以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，可有IgG、IgM沉积，强度较弱。一般无C1q、C4沉积。电子致密物沉积在系膜区IgA肾病简介--病理电镜：电子致密物主要沉积于系膜区，巨大团块样具有重要辅助诊断价值。IgA肾病简介--临床表现血尿最常见。好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎），其次为消化道、肺部和泌尿道感染。常在上呼吸道感染后（24～72小时，偶可更短）突发肉眼血尿，持续数小时至数日，后尿红细胞可消失，也可转为镜下血尿；少数患者肉眼血尿反复发作。IgA肾病简介--典型病例（60%～70%）发作间期可持续尿检异常。无症状性血尿和/或轻度蛋白尿，一般1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，无水肿、高血压，肾功能正常或轻度异常。IgA肾病简介--不典型病例急性肾衰（ARF）：少数（＜5%），可活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型，肾功能进行性恶化，可合并高血压，血肌酐升高。肾病综合征：国内报道约为10%～20%，高于国外报道，大量蛋白尿和浮肿为主要表现。高血压：早期不常见（＜5%～10%），随着病程延长高血压发生率增高，部分可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见病因之一。IgA肾病简介--实验室检查及诊断尿沉渣：红细胞增多肾小球源性血尿：相差显微镜变形红细胞为主，可见混合性血尿尿蛋白：可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。血清IgA升高：30%～50%。诊断依靠肾活检免疫病理学检查：肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病。病人水肿减轻或消失。活动耐力增强。食欲增强，食量增加，营养状况逐步改善。能保持乐观情绪，积极配合治疗护理目标体液过多与肾小球滤过率降低，水钠潴留增多，低蛋白血症有关。活动无耐力与贫血有关。营养失调：低于机体需要量与摄入量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。焦虑与病情迁延、预后不良有关。潜在并发症：慢性肾衰竭。护理问题及关键点（一）休息与活动1、保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。2、对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累护理措施（二）饮食护理1、一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白。限盐3～4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。2、同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。护理措施（三）皮肤护理1、水肿病人长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压。2、协助翻身时防止拖、拉、推等动作，避免造成皮肤破损。3、用50％乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位。4、尽量减少各种注射和穿刺。护理措施（四）心理护理慢性肾病病程较长，易反复发作，护士应关心体贴病人，鼓励其树立与疾病作斗争的信心，密切配合治疗，战胜疾病。护理措施（五）病情观察1、密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的恶化。2、准确记录24h出入液量，监测尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况。3、注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积液的征象。4、监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。护理措施单纯性血尿者，无论伴或不伴蛋白尿均应以保养为主，勿劳累，防感冒，及时治愈感染病灶，慎用肾损害药物。有慢性扁桃体炎反复发作的，应在急性期过后行扁桃体摘除术，可减少肾脏损害。护理新进展谢谢结束语