艾滋病与结核

艾滋病与结核地坛医院感染一科分支杆菌感染结核杆菌感染MAC感染HIV/AIDS混合感染结核的特点TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。TB可以发生在HIV感染的任何阶段，但是经常发生在HIV感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外结核肺结核的胸片表现不典型结核菌检查阳性率低结核菌素试验阳性率低HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非特异性如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适但也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多HIV/AIDS混合感染结核的特点二者在流行上有相互促进的作用TB感染者容易感染HIV。因为感染TB后肉芽肿活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进HIV在T细胞内繁殖，故结核患者的HIV感染率比一般社会人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染TB，主要机制是HIV感染引起T淋巴细胞功能下降、数量减少,导致机体免疫功能下降或丧失，所以HIV/AIDS患者结核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。HIV/AIDS混合感染结核的特点HIV/TB混合感染比单纯的TB感染者发生活动性结核病的危险性增加。单纯结核菌感染者，只有5%～10%发展为活动性结核病。由于细胞免疫有防御结核病的作用，CD4+细胞在结核病免疫中发挥主导作用。TB感染者混合感染HIV后，机体CD4+细胞明显减少，对结核菌的杀伤作用显著下降，导致结核菌大量繁殖而发生结核病，若同时感染HIV，在其一生中发展成结核病的比例高达50%。HIV感染者合并TB，加重了HIV感染者的疾病负担，必然加速HIV感染的进程，缩短其期望寿命。HIV/AIDS混合感染结核的特点发病方式内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。HIV/AIDS混合感染结核的特点TB对HIV的作用结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增高。机体感染结核菌后，可诱导r干扰素（IFN-r）、白细胞介素1、2（IL-1、2）、肿瘤坏死因子（TNF）等因子释放。这些因子可以增强HIV的复制。结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM），是HIV复制有力的诱导剂。结核菌和PPD可诱导单核细胞内HIVRNA增加，P24产量增加。结核病能降低HIV感染者的CD4细胞计数。增加HIV病毒载量6～7倍。促进艾滋病的病程和恶化。艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻；许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断症状和病史：不论是否合并有艾滋病，肺结核的症状是相同的即：超过3周的咳嗽；盗汗和发热；食欲和体重下降；疲劳和乏力；胸痛；咯血。其他部位的结核在艾滋病中更常见。体征：无特异性实验室检查：痰涂片和痰培养，但是痰涂片抗酸染色阴性率约在HIV阳性的肺结核的病人是50%。明显高于HIV阴性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片阳性或两次均阴性，而且经过广谱抗生素治疗一周仍咳嗽要考虑再行胸片检查。合并HIV/AIDS的肺结核胸片特点在HIV感染的早期，胸片是典型的上肺叶的渗出两侧的渗出空洞形成肺纤维化在HIV感染晚期即艾滋病期：是不典型的。在下肺叶间质性渗出没有空洞形成胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多HIV/AIDS患者的肺结核胸片特点如CD4细胞计数＞300/mm3，肺结核呈典型改变。CD4细胞计数＜300/mm3，病变呈播散型，播及两肺或其他器官，有的呈进行性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润。CD4细胞计数＜200/mm3，4%的病人发生菌血症。CD4细胞计数＜100/mm3，49%的病人发生菌血症。肺外结核的诊断与HIV/AIDS有关的肺外结核有：淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、粟粒性结核、结核性脑膜炎等。肺外结核在HIV/AIDS中是非常见的；很多有肺外结核的病人同时有肺结核；肺外结核的诊断是非常困难的，常常是排除性诊断；肺外结核的治疗同肺结核的治疗。肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻。许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。淋巴结结核的诊断应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤PGL的特点：PGL是HIV感染的一种表现，可以出现在50%以上的病人.主要表现为淋巴结肿大直径超过1cm；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过3个月。当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应怀疑结核性淋巴结病；淋巴结结核的诊断若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，则作针吸淋巴结检查（若针吸物为奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核）结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达70%。如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至80%。若针吸后仍无法诊断，可作淋巴结活检，淋巴结活检应除外恶性肿瘤。结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作X线，B超及CT检查。对这种情况只能经验治疗，除非可在有条件的卫生机构在CT，B超指导下进行组织活检。结核性脑膜炎结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命患者有渐进性头痛和意识改变；颈强直，克氏征阳性。诊断依赖于临床表现和腰穿脑脊液检查（白细胞增加，以淋巴细胞为主，蛋白质增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有时可见抗酸杆菌；如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件，作脑脊液镜检（墨汁染色），若有条件作真菌培养；临床上可见TB与隐球菌混合感染病例结核性脑膜炎患者需住院治疗。结核性胸膜炎临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移。X-线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。抽出胸腔积液多呈草黄色，白细胞计数一般高达1000-2500/mm3，淋巴细胞较多。有时液体呈血性。一旦液体变脓性则系结核性脓胸。结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检的确诊率为75%。结核性心包积液主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-线和心波记录仪检测。临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀（腹水）、下肢浮肿。心血管症候：心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。有时病人临床症状不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区，一旦怀疑结核性心包炎，可用抗结核药物试验治疗。粟粒性结核粟粒性结核来源于血型播散。病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。全血细胞减少。细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。HIV阳性并发结核病时，其临床上与典型（HIV阴性者）结核病不同，特点是：1.肺结核仍是常见，但肺外结核较HIV（-）者多。2.X-线上表现不典型者多(占2/3)。典型者仅1/3。3.结素试验常呈阴性。一项研究证明，HIV（+）者，结素阳性率为9.1%。HIV（-）者，结素阳性率为28.2%（P＜0.01）。4.痰、积液、涂片抗酸杆菌阴性时，应进行培养检查。淋巴结可做活体检查抗酸杆菌。非典型分支杆菌感染鸟分支杆菌：主要为肺内感染，由于胃肠道是MAC的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大。发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官播散。胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。治疗原则（一）MAC的治疗：三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用：克拉霉素500mgbid乙胺丁醇15mg/kg.d第三种药物：利福平600mg/d或环丙沙星500mgbid。治疗原则（二）TB的治疗异烟肼（INH）300mgQd并应用维生素B6500mgQd加用：乙胺丁醇15mg/kgQd加用：吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd加用：利福平（RFP）600mgQd四联疗法持续2个月，然后INH，维生素B6及RFP4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。治疗原则（三）替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的INH900mgBiw及RFP600mgBid.耐药菌株的治疗:推荐如下：乙胺丁醇25mg/kgQd加用：吡嗪酰胺（PZA）25mg/kgQd加用：奥复星400mgBid或环丙沙星750mgBid。加用：阿米卡星5mg/kgivQd。抗结核治疗与HAART状况推荐治疗肺结核且CD450/μl或肺外结核开始治疗结核。一旦结核的治疗能够耐受，立即开始如下的其中一种ZDV/3TC/ABCZDV/3TC/EFVZDV/3TC/SQV/rZDV/3TC/NVP肺结核且CD450-200/μl或淋巴细胞总数1200/μl开始治疗结核。治疗结核2个月进行如下的一种治疗ZDV/3TC/ABCZDV/3TC/EFVZDV/3TC/SQV/rZDV/3TC/NVP肺结核且CD4200/μl或淋巴细胞总数1200/μl治疗结核。如果可能，监测CD4计数有指征的话，开始ART抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用IDV与利福平：利福平使IDV降低89%所以建议不联合使用。IDV与利福布丁：利福布丁使IDV降低32%，IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁剂量到150mg/日(或300mg2~3次/周);IDV剂量改为1000mg3/日抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用EFV与利福平：利福平使EFZ降低25-33%，因此EFV800mg/日EFV与利福布丁：EFZ无变化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁剂量到450-600mg/日(或600mg2~3次/周)；EFZ无变化抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用ddI与异烟肼：因为容易加重外周神经炎的发生，所以合用时应慎重。ddI与乙胺丁醇NVP与利福平：利福平使NVP降低37%，如果没有可以替换的药物，可以小心使用。NVP与利福布丁：利福布丁使NVP降低16%，可以使用标准剂量HIV/AIDS中结核病的预防适应症：当艾滋病（HIV/AIDS）病人感染结核菌，PPD皮试阳性时（PPD直径大于5mm)或病人CD4淋巴细胞计数〈200/mm3时，应进行预防性化疗，其方案是：（一）异烟肼，每日一次，连续服用12个月。（二）异烟肼+利福喷丁、连续服用4-6个月。新生儿一旦感染HIV后，只要婴儿无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予接种卡介苗。如儿童出现艾滋病症状，则不宜接种卡介苗。关于MAC的预防指征：CD450/μl方案：克拉霉素500mgbid或阿奇霉素1200mg/周。临床中TB/HIV常见问题及对策1.严重的贫血（三系减少）。2.抗痨药物的毒副反应。3.抗痨药物及抗病毒药物间毒副作用的叠加。4.TB的免疫重建问题。谢谢