15感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)感染性心内膜炎•总述•定义：微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成•赘生物组成：血小板、纤维素、微生物、炎症细胞感染性心内膜炎•受累部位：瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜•分类：自体瓣膜、人工瓣膜静脉药瘾者的心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎（nativevalveendocarditis）感染性心内膜炎•急性者最常见:金黄色葡萄球菌其次:肺炎球菌淋球菌A族链球菌流感杆菌感染性心内膜炎•亚急性者最常见:草绿色链球菌其次:D链球菌真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。感染性心内膜炎---发病机制•一.亚急性占2/3血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜炎：暂时性菌血症：细菌感染无菌性赘生物感染性心内膜炎---发病机制•二.急性发病机制尚不清楚主要累及正常心瓣膜循环中细菌量大，细菌毒力强主动脉瓣常受累感染性心内膜炎---病理•心内感染和局部扩散•赘生物碎片脱落致栓塞•血源性播散•免疫系统激活引起感染性心内膜炎---临床表现症状全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻弛张性低热，伴寒战和盗汗头痛、背痛和肌肉关节痛常见急性者呈暴发性---高热寒战肌肉关节疼痛败血症过程亚急性者起病隐匿感染性心内膜炎---临床表现•心脏杂音：均可闻及,由瓣膜损害、贫血等所致•周围体征:瘀点，皮肤、粘膜和结合膜常见指（趾）甲下线状出血。亚急性者(Roth斑,Osler结节)急性(Janeway损害)•脾大：病程6周的患者多见•贫血：常见体征感染性心内膜炎---并发症•心脏：心力衰竭（最常见）心肌脓肿AMI心肌炎•外周动脉栓塞、梗死，转移性脓肿：脑、肾、脾感染性心内膜炎---实验室和其他检查•尿液：血尿与蛋白尿•血液正常色素正常细胞性贫血白细胞计数升高，核左移。耳垂血液涂片可见大单核细胞ESR升高■免疫学检查感染性心内膜炎---实验室和其他检查•血培养:最重要诊断方法。共3次。阴性，重复采血无需在体温升高时采血。必要时采用特殊培养技术作需氧和厌氧培养感染性心内膜炎---实验室和其他检查•X线检查：心脏、肺、血管•心电图：无特异性•超声心动图:超声可诊断50%～75%的赘生物食管超声可检出5mm的赘生物可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、动脉瘤和积液）感染性心内膜炎---诊断与鉴别诊断•诊断有临床表现，血培养阳性可诊断超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。•鉴别亚急性者急性者感染性心内膜炎---治疗•早期，充分，静脉，•病原不明，根据经验用药，•分离出病原体时，根据药敏选择药物抗微生物药物治疗用药原则感染性心内膜炎---治疗•急性：萘夫西林加氨苄西林，或滴注庆大霉素•亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素抗微生物药物治疗经验治疗感染性心内膜炎---治疗巳知致病微生物的治疗金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌萘夫西林或苯唑西林2gQ4h4～6周；头孢噻吩2g，Q4h，或头孢唑啉2g，Q6h，4～6周万古霉素4～6周如有严重感染播散，每一方案的初始3-5天加庆大霉素青霉素或加庆大霉素，庆大霉素用药2周，疗程4～6周感染性心内膜炎---治疗•外科治疗人工瓣膜置换术•适应证:严重反流致心衰真菌性心内膜炎充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发反复发作栓塞，超声证实有赘生物主动脉瓣受累致房室阻滞心肌或瓣环脓肿动脉导管未闭或室间隔缺损感染性心内膜炎---预防•未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡•亚急性者的自然史上一般≥6个月•预后不良因素中以心力衰竭最为严重•死亡原因--心衰、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染人工瓣膜心内膜炎_______________________________________早期晚期_______________________________________起病瓣膜置换术后60天内60天以后致病菌约1/2为葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真菌链球菌常见，以草绿色链球菌为主，其次为葡萄球菌以表皮葡萄球菌常为急性暴发性病程亚急性表现常见临床表现人工瓣膜心内膜炎•诊断:术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次人工瓣膜心内膜炎•治疗药物治疗瓣膜再置换术的适应证静脉药瘾者心内膜炎•致病菌：•临床表现•药物治疗：同自体瓣膜心内膜炎的治疗思考题：1.简要叙述急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床特征。2.诊断感染性心内膜炎有重要价值的检验是什么？3.感染性心内膜炎的主要病因？4.感染性心内膜炎的发病机理？病案分析：•某风湿性二尖瓣关闭不全及狭窄、心力衰竭Ⅱ度患者，一个月来每日中度发热、无力。气促及心跳无明显加重。体检：心界向左下扩大，心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下2cm，脾左肋下2m，无触痛；轻度杵状指，指端有二处瘀血斑，轻触痛。化验：血红蛋白90g/L，白细胞总数正常，血沉30mm／1小时，尿蛋白阴性，红细胞5一10个／高倍视野。（1）发热原因？（2）进一步检查？（3）针对目前该病的治疗原则？