高碑店市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案

高碑店市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案作者:未知更新时间:2011-2-1512:45:40来源:新型农【字号:大中小】本条信息浏览人次共有213次高碑店市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案第一章总则按照河北省、保定市《关于扩大新型农村合作医疗门诊统筹试点县的通知》精神，为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，合理有效利用卫生资源，本着小病不出村，就近就地治疗的原则，特制定本方案。第二章基金筹集与分配第一条从2011年度新农合统筹基金中每人提取25元做为门诊统筹基金。门诊统筹基金实行全市统一管理，按参合人数分乡镇核算。我市2011年农业人口数为409796人，预计参合人数为409796人×90%=368816人，门诊统筹基金为368816人×25元/人=9220400元。第二条门诊统筹基金应坚持以收定支，收支平衡，保障适度、超支不补的原则，确保基金安全。门诊统筹基金预警线确定为本乡（镇）、办事处当年门诊统筹总基金的80%。在实施年度中，基金使用达到预警线时，各乡镇卫生院必须提起高度重视，采取相应措施防止基金透支。如出现核算数额超标，超标数额由所辖乡镇卫生院和定点村卫生所共同承担。如有结余，结余部分直接转入下一年度新农合统筹基金账户。第三条门诊统筹定点医疗机构应建立门诊统筹补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊统筹医疗费用补偿情况。做到高碑店市新型农村合作医疗门诊补偿结算单、合作医疗卡、处方、收费收据四相符。第四条门诊统筹定点医疗机构要建立新型农村合作医疗门诊统筹补偿基金账。第三章医疗补偿第五条门诊统筹以乡镇、办事处为单位，参合农村居民在本乡镇、办事处门诊统筹定点医疗机构**选择就医，所发生的费用按《门诊统筹补偿方案》规定获得门诊统筹医疗补偿。（一）补偿标准1、补偿比例：参合农村居民在本乡镇、办事处辖区内乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的医药费，检查费分别按25%和30%给予补偿，门诊统筹费用补偿不设置起付线。2、补偿方式：（1）门诊统筹基金为参合农村居民个人使用，家庭成员之间不可共用。（2）门诊日最高补偿费用，乡级不超8元，村级不超6元；门诊次均费用乡级不超30元，村级不超20元。（3）参合农村居民每年每人门诊统筹封顶线为40元，实行年个人封顶。（4）参合患者持合作医疗卡在门诊统筹定点医疗机构就诊实行双处方。发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准立即补偿。并由定点医疗机构经办人员打印新型农村合作医疗门诊补偿结算单，经患者签字后附带第二联处方及收费收据于当月26日上报乡镇卫生院初审，于下月1日报市合管中心复审，复审无误，市合管中心将补偿金额报财政局,经银行直接拔付到门诊统筹定点医疗机构账户。（二）补偿范围1、门诊补偿范围：治疗费、肌肉注射、静脉注射、换药、清创缝合、针灸等。2、医技检查范围：B超、心电图、X线、化验等常规检查费（B超、X线仅限乡镇卫生院开展）。3、材料费：一次*输液器、注射器等。4、药品费：乡级、村级分别执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》中的相关规定。5、未尽事宜按照河北省新农合相关补偿规定执行。6、参合农村居民往年门诊家庭账户基金剩余部分可用于支付门诊统筹开展后自费部分的医疗费用。第六条下列情况不属于门诊统筹补偿范围1、在本乡（镇）、办事处内村级非定点医疗机构所发生的门诊医疗费。2、在本乡（镇）、办事处之外的乡级和村级定点医疗机构所发生的门诊医疗费用。3、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》之外的药品费用。4、经调查核实属弄虚作假行为发生的医疗费用。5、实施方案规定的其他不予补偿的范围。第四章监督管理第七条定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗门诊用药目录价格》以及当月补偿人次及补偿费用情况上墙公示，做到合作医疗补偿公开、公平、公正，接受群众监督。第八条乡镇卫生院要加强对辖区村级定点医疗机构医疗服务行为的监督，每季度对门诊统筹基金使用情况，门诊补偿情况进行检查、分析，并采取有效措施，控制医疗费用不合理增长，并将检查、分析情况向合管中心汇报。第九条建立举报投诉制度，乡镇卫生院对外公布投诉电话，并设立举报箱，对投诉案件及时调查、处理和答复。第五章奖惩第十条对在实施过程中认真履行职责、义务，工作积极并取得显著成绩的村级定点医疗机构及医务人员，乡镇卫生院应给予一定的表彰和奖励。第十一条定点医疗机构有下列行为之一者，合管中心将会同卫生执法机构责令其改正并视情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘或取消定点资格。1、在补偿工作中，因工作失职造成合作医疗基金损失的。2、弄虚作假，徇私舞弊、合伙套取合作医疗基金的。3、对不属合作医疗报销项目作出补偿造成基金损失的。4、将未参合人员的医疗费列入参合人员费用报销的。5、开大处方或故意分解大处方，进行分次报销的。6、虚挂病历骗取合作医疗基金的。7、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的。8、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的。9、不按规定填写合作医疗处方、各种文书等相关资料或书写不规范、违反*作规定，造成核报困难的。10、其它违反合作医疗规定的。第十二条对定点医疗机构超范围用药、超标准收费现象，在扣除超标部分费用的同时，对违规单位处以1—5倍的罚款。第六章附则第十三条本方案适用于实施合作医疗门诊统筹的乡镇卫生院和定点村卫生所。第十四条本方案自2011年1月1日起实施。执行中的具体问题由市合作医疗管理委员会负责解释。