麻醉科诊疗规范与操作常规

1广平县人民医院麻醉技术操作规范与诊疗常规术前访视诊疗常规择期手术应在手术前一天由麻醉师到病房探视病人，急诊手术视具体情况在手术室进行访视和签署麻醉同意书。具体内容如下：一、全面仔细阅读病历:包括心电图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。二、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。三、访视病人：(一)、首先向患者行自我介绍，向患者解释麻醉医师职责，建立密切和谐的医患关系。（二）、与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。（三）、按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主拆、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族麻醉史、用药史及过敏史。（四）、体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的体检。（五）、交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等情况。（六）、与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操2作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。（七）、向患家属或患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉病发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格、并说明镇痛装置未列入医保项目。（八）、住院医师请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。四、就有关情况与外科医生进行沟通。五、完成麻醉前会诊记录，具体内容包括：（一）、麻醉前会诊记录时间（精确到分钟）。（二）、病人疾病名称、拟施行手术名称、既往史。（三）、体格检查、辅助检查结果，特别是与麻醉有关的体格检查阳性体征、与麻醉有关的辅助检查阳性结果。（四）、ASA分级，拟施行麻醉方式，是否向病人及家属交代麻醉风险性和是否签署麻醉同意书。（五）、对病人与麻醉有关的体格检查阳性体征、与麻醉有关的辅助检查阳性结果进行分析，就进一步处理提出建议。3麻醉前病情评估诊疗常规一、麻醉前病情分级：参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级：正常健康。Ⅱ级：有轻度系统疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或（E）。Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，经过平稳，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级、Ⅴ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。二、常见伴随疾病的评估与准备（一）、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性4更大。3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。（二）、心脏病1.心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或RonT，应掌握有效控制室性早搏的药物。2.心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。3.对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。4.特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。5.按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估心脏危险性指数评估。（三）、呼吸系统疾病1.呼吸困难程度分级0级：平地正常行走无呼吸困难症状。1级：能按需行走，但易疲劳。52级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。3级：短距离行走即出现呼吸困难。4级；静息时出现呼吸困难。2.术后易发生呼吸功能不全的高危指标（1）3、4级呼吸困难。（2）肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。（3）血气分析：Pao2低于65mmHg,Paco2高于45mmHg。3.麻醉前准备（1）．急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1～2周安排。（2）．术前1～2周禁烟。（3）．肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。（4）．麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。（5）．哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。（6）．高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。（四）、内分泌疾病1.甲状腺疾病（1）甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制：心率应小于90次/min；血压和基础代谢（BMR）正常；蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%；甲亢症状基本控制。（2）甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；6有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。2.糖尿病（1）要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。（2）术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。（3）急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。3.长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg～300mg或地塞米松10mg～20mg。4.嗜铬细胞瘤术前用α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。5.肾脏疾病（1）肾功能损害程度评估见下表。测定项目正常值损害程度轻中重7肌酐（µmol/L）53-140176353707尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.3-2525-35.735.7-75（2）术前准备①纠正水和电解质平衡②纠正贫血和补充血容量③使用抗生素控制感染④避免使用经肾脏排泄及损害肾功能的药物⑤避免使用缩血管药物，以免导致肾血流量锐减，加重肾功能损害。6.血液病（1）纠正贫血，血红蛋白到达90g/L以上。（2）血小板要求在60×109/L以上，小于60×109/L者不宜选用硬膜外麻醉（3）其他血液病，如白血病、血友病等应由血液科做特殊术前准备。7.肝脏疾病（1）肝功能损害程度评估见下表，黄疸、腹水、低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉危险性增加，术后死亡率也升高。8测定项目正常值损害程度轻中重血清胆红素（Uml/L）0-44-1818-2727血清白蛋白（gl/L）35-553528-35＜28腹水无无易控制不易控制营养状态好尚可差消瘦凝血酶原时间（s）延长＜4延长4-6延长＞6（2）麻醉前准备①术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。②输新鲜血及白蛋白，提供血小板及其他凝血因子。③大剂量维生素C、B。④控制腹水，并注意水电解质平衡。8.其他疾病（1）脱水和电解质紊乱①较长时间不能进食以及用脱水和利尿药的病人术前应补充液体，必要时境内静脉穿刺插管测压，根据CVP补充液体。下午手术病人，上午应适当补液。9②纠正血清钾在3.5mmol/L以上，并同时注意纠正低钠血症。（2）急诊病人应按病情轻重缓急，做必要的术前准备，适当纠正水、电解质紊乱，补充血容量。如大出血病人、急不可待者，应边补液、边输血及边抢救，立即麻醉和手术。10颈丛神经阻滞操作规范一、麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。二、患者仰卧，去枕，头偏向对侧。三、确定穿刺点后常规消毒铺巾，戴无菌手套后进行操作。（一）颈浅丛阻滞1、胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点。2、垂直刺入，缓慢进针。3、遇一落空感并回吸无血后注入局麻药10ml。4、亦可沿胸锁乳突肌后缘皮下注入局麻药10ml。（二）颈深丛阻滞1、乳突至锁骨中点连线的中点为第4颈椎横突。2、乳突尖下1.5cm为第2颈椎横突。3、2、4横突之间为第3颈椎横突。4、在各横突体表点垂直进针5、刺及横突回吸确定无血或脑脊液后各注入局麻药4-5ml。11臂丛神经阻滞操作规范一、肌间沟入路1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。2.患者取平卧位，头转向对侧。上臂紧贴身体，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3.进针点为锁骨上三横指前、中斜角肌之间的肌间沟内，标记进针点。4.确定进针点后常规消毒铺巾，戴无菌手套后进行操作。5.在进针点附近给予局部浸润麻醉。6.进针方向偏内、下、后方，针尖刺激臂丛神经可引发肩以下异感或肌颤搐。肩部异感或肌颤搐有可能是刺激了肩胛上神经或颈神经丛，不能作为臂丛神经定位的指标。即使穿刺针准确地进入肌间沟，有时针尖触到颈椎横突而未刺激到臂丛神经，此时可退针少许，然后注入局麻药也可达到完全阻滞。注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善。若注药后压迫穿刺部位下方，则可同时阻滞颈神经丛。二、锁骨下入路1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。2.患者取平卧位，头转向对侧。上臂紧贴身体，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3.标记进针点，摸到患者喙突，以喙突水平向内2cm，垂直向下122cm为进针点。4.确定进针点后常规消毒铺巾，戴无菌手套后进行操作。5.在进针点附近给予局部浸润麻醉。6.进针方向垂直于皮肤，并向后背朝肩胛颈直刺。当针尖刺入胸小肌与肩胛下腔，病人可有异感向肘部以下传导，针尾随动脉搏动，便可回吸注药。三、腋部入路1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。2.患者取平卧位，头转向对侧，上肢外展90º，屈肘90º。3.摸到腋动脉搏动的最高点，紧贴动脉上方为进针点4.确定进针点后常规消毒铺巾，戴无菌手套后进行操作。5.在进针点附近给予局部浸润麻醉。6.将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入，当针穿破筋膜时有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针尖已进入腋鞘内。7.固定穿刺针，回抽无血后即可注入局麻药。13硬膜外阻滞操作规范1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。2.患者吸氧3.安置患者体位：侧卧、背屈、双手抱膝、背部靠近手术台边缘。4.确定穿刺点。5.定位标志：颈7棘突（隆椎），双侧髂嵴连线与脊柱相交于腰4棘突。6.确定进针点后常规消毒铺巾，戴无菌手套。7.穿刺方法1)直入法：（1）进针点在正中线上相应的棘突间隙。（2）局麻药作皮丘并逐层浸润。（3）破皮针破皮。（4）持硬膜外穿刺针刺入皮肤、皮下、棘上韧带。（5）改双手持针，缓慢逐层推进。（6）至黄韧带时有坚韧感，空针测试有阻力。（7）继续进针，穿过黄韧带时有一落空感。（8）注入盐水无阻力，即进入硬膜外腔。2）旁正中法：（1）穿刺点离中线0.5-1.0cm.（2）局麻药作皮丘并逐层浸润。（3）破皮针破皮。14（4）硬膜外穿刺针斜向中线刺入，避开棘上韧带和棘间韧带。（5）经皮肤、皮下组织、骶棘肌，与中线上穿过黄韧带，进入硬膜外间隙。（6）注入盐水无阻力，即进入硬膜外腔。8.进入硬膜外腔的测试方法（1）穿刺时的阻力骤减或落空感。（2）无液体和血液回流。（3）注入盐水无阻力。（4）气泡外溢试验阳性。（5）置入硬膜外导管通畅、无阻力。9.置入硬膜外导管，硬膜外腔内留管3-5cm。10.接注射器注入少量生理盐水，确认导管通畅。11.胶布固定导管。12持续监测生命体征，5min记录一次。13.给予试验剂量局麻药3-5ml。14.5min后测麻醉平面。15.如无脊麻征象，分次硬膜外追加局麻药，每次间隔3-5min并测试平面变化。16.术中间断推注局麻药，维持麻醉平面，同时监测和维持生命体征平稳。17.术毕达如PACU标志者送入PACU，否则送返病房。18术