抗磷脂抗体与抗磷脂综合征

抗磷脂抗体与抗磷脂综合征许泼实河南省人民医院检验科1抗磷脂抗体与抗磷脂综合征什么是抗磷脂抗体（AntiphospholipidAntibodies，APL）认识过程临床意义、适应症什么是抗磷脂综合征（Antiphospholipidsyndrome，APS）临床表现及分类诊断标准抗磷脂抗体检测2抗磷脂抗体一组针对各种带负电荷磷脂（结合蛋白）的自身抗体，作用于磷脂结合蛋白如β2-糖蛋白1、凝血酶原、蛋白C、蛋白S、锚定蛋白等而产生病理反应。APL主要包括狼疮抗凝物（LA）抗心磷脂抗体（ACL）抗β2-GPI抗体（aβ2-GPI）3抗磷脂抗体的认识过程1907年，先天性梅毒胎儿的肝脏提取物作为抗原检测梅毒抗体1941年，发现心磷脂及抗心磷脂抗体（ACL）“梅毒血清反应生物学假阳性（BFP-STS）”1950年，慢性BFP人群自身免疫病发生率高1957年，在BFP（+）SLE患者血浆中发现：狼疮抗凝物（LA）后证明其是一种免疫球蛋白：靶向前凝血酶活性复合物中磷脂1983年，LA能与其他带负电荷的磷脂结合，称之为抗磷脂抗体（APL）1986年，Hughes命名：与之有关的疾病则称为抗磷脂综合征（APS）1990年，APS患者的ACL识别血浆中的一种磷脂结合蛋白…β2-GPⅠ在SLE和APS中，β2-GPI可显著增加ACL和心磷脂的结合强度1999年，第八届APL国际研讨会会后发表了APS的初步诊断标准(札幌标准)2006年，悉尼国际血栓止血学会（ISTH）会议修订了APS分类诊断标准4抗磷脂综合征一组由APL介导的，以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免疫性疾病，又称休氏综合征（Hughes’ssyndrome）。男女比例1∶9主要表现：血管栓塞（反复、动脉、静脉）自发性、难治性流产（90%由APS引起）血小板减少其他表现：相关肾病（肾动脉血栓、狭窄、肾性高血压、肾静脉血栓）神经精神症状（偏头痛、舞蹈病、癫痫、吉兰巴雷综合征）病源病因分类：原发性APS：家族聚集，危险因素有吸烟、口服避孕药等是10-15%血栓性疾病和1/3青年人群中风的原因继发性APS：SLE30-40%RA恶性APS：广泛血栓形成、多器官功能衰竭甚至死亡、起病隐匿5抗磷脂综合征分类抗体类型：LA血栓综合征：LA持续阳性，往往引起静脉血栓；ACL综合征：ACL持续阳性，主要引起动脉血栓；混合性APS：指LA、ACA同时阳性，均伴有血栓、流产和血小板减少临床表现：Ⅰ型：46％，深静脉血栓为主（上下肢末端、肝肾、肠系膜肺梗塞）Ⅱ型：21％，动脉血栓为主，可见于冠状动脉、主、颈及周围动脉Ⅲ型：27％，视网膜动脉、静脉和脑血管血栓Ⅳ型：较少见，约占5％，以上3型混合组成Ⅴ型：为胎儿丢失综合征，由胎盘血管栓塞造成供血障碍引起流产6APS诊断标准（2006年，札幌标准悉尼修订版）临床症状⑴血栓形成：任何器官或组织发生一次以上动、静或小血管血栓⑵妊娠丢失：至少一次10周以上的不明原因、形态正常的胎儿死亡或：三次以上不明原因的早期自发性流产（＜10周）或：≤34周，子痫、先兆子痫或胎盘功能不全致胎儿早产一次实验室指标：间隔≥12周，且≥2次检出⑴血浆LA阳性⑵中→高滴度IgG/M类ACL（≥40单位）⑶IgG/M类抗2-GP17诊断APS：至少1项临床症状+1项实验室指标哪些人需要检测抗磷脂抗体？所有的SLE患者，监测血栓及高凝状态有连续流产史的女性，特别是待孕女性II-III期正常形态胎儿流产早期先兆子痫胎盘功能不全育龄妇女体内APL异常被认为是生殖障碍的危险标志慢性病患者：心脑血管病、肾病、糖尿病、慢阻肺50岁以下人群，有中风史或血栓史8普通产检孕妇不需要筛查狼疮抗凝物的检测一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物，影响凝血反应，阻断活化的凝血因子V与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长。“抗凝血酶原抗体”更为适宜。筛选试验：证实有磷脂依赖的凝血时间延长活化部分凝血酶原时间(APTT)白陶土凝血时间(KCT)稀释蛇毒凝血时间(dRVVT)稀释凝血酶原时间(dPT)通过纠正试验确诊：若有LA，缺乏血小板正常血清不能纠正凝血时间，只有加入过量磷脂或血小板溶解物后，延长的APTT可被纠正。这里要排除其他原因引起的凝血异常，如肝素、Ⅷ因子复合物等。9狼疮抗凝物的检测10抗心磷脂抗体（ACL）最先发现的抗磷脂自身抗体之一，和血小板减少有明显相关性，ACL阳性者，血小板减少3倍于ACL阴性者。习惯性流产与IgG型ACL关系密切，并可能和抗体的滴定度有关。检测方法：ELISA无金标准以混合磷脂作为抗原进行包被，特异性较好采用半定量方式表示检测结果可提高室间质控水平两种类型：11ACLIg类型与血栓形成常见疾病2-GP1依赖高滴度IgG型密切相关自身免疫病、APS非2-GP1依赖低滴度IgM型不引起血栓梅毒、AIDS等感染性疾病抗β2-糖蛋白1抗体（a2-GP1）2-GP1由肝细胞合成，又称apoH，5个功能区；通过多种途径参与凝血和纤溶系统的调节，被认为是一种天然的抗凝剂；但是先天性缺乏2-GP1并不会导致严重的血栓或出血性疾病；YasudaS,etal.Atherosclerosis,2000,152(2):337-3462-GP1抗体与APS的血栓形成密切相关，具体机制：A.可与2-GP1、氧化型LDL结合，抑制其抗凝作用B.可诱导2-GP1二聚体化，引起细胞表面膜联蛋白II交联，促进2-GP1与细胞膜表面磷脂的稳定结合，进一步活化内皮细胞C.二聚化后的2-GP1可与血小板结合，活化血小板12抗β2-糖蛋白1抗体（aβ2-GP1）检测方法：ELISA，灵敏度5ng/ml在APS患者中，同一亚型（IgG、M、E）a2-GP1与ACL水平显著相关对APS诊断而言，a2-GP1特异性最高：敏感性：ACL＞a2-GP1特异性：a2-GP1＞ACL和LA亚型研究显示无论是a2-GP1，还是ACL，都是IgG亚型占有主导地位。——SarmarcoM,etal.JLabClinMed.2004,144(3):141-14720％SLE患者LA和ACL阴性，而a2-GP1阳性——BruceIN,etal.JRheumatol.2000,27:2833-7.约10％APS患者仅a2-GP1阳性——PierangeliSS,HarrisEN．ClinChimActa,2005,357:l7-33.13误诊20余年的原发性APS一例患者女，32岁已婚，宫内妊娠53d，血小板减少20余年，因右侧肢体活动受限并语言障碍13d，于2007年2月14日人院。病史：患者自11岁起发现有血小板减少，无出血倾向（1986年，APS命名），诊断不明，未做治疗。患者曾2次在妊娠不足10周自然流产，原因不明（1997年前后）；2005年患者出现右下肢肿胀，彩超提示为右下肢深静脉血栓，查血小板61×109/L。2007年2月1日起患者出现头痛，右侧肢体乏力并吐字不清，逐渐加重至右侧偏瘫和失语。实验室检查：血小板42×109/L，凝血酶原时间(PT)正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)109s，国际标准化比值(INR)1.02，ANcA、ANA、dsDNA抗体等均阴性，RF阴性，酶法测ACL-IgG(++++)、IgM(++++)、IgA(-)。磁共振成像(MRI)提示“多发腔隙性脑梗死”。诊断为①原发性抗磷脂综合征，脑梗死；②宫内妊娠7周+(患者放弃胎儿)经抗血栓治疗一周复查血小板正常，病情稳定，加用高压氧治疗。2周时患者出现阴道少量流血，查妇科B超提示“宫内死胎，子宫肌瘤”，产科会诊考虑为先兆流产。14文振华．中华风湿病学杂志，2008,12(3):215-216Thanks15对整个实验室来说是0.1%的差错，对患者来说就是100%。不犯错误做不到，但我们要做到不重复犯同一个错误。