健康评估》第三章常见症状评估

第三章常见症状评估《健康评估》课件贵州黔西南民族职业技术学院医药系临床教研室金梅（副教授）1.了解常见症状及体征的病因和发病机制。2.熟悉常见症状及体征的临床特点。3.掌握常见症状及体征的护理评估要点及相关的护理诊断.学习目标常见症状评估《健康评估》课件*第一节发热1健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n常见病因1.感染性发热2.非感染性发热n发病机制1.致热原性发热2.非致热原性发热一、病因和发病机制常见症状评估《健康评估》课件n发热程度:•低热：37.3℃～38℃；中等发热：38.1℃～39℃；•高热：39.1℃～41℃；超高热：41℃以上n热型•稽留热•弛张热•间歇热•波状热•回归热•不规则热二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件常见热型常见症状评估稽留热驰张热间歇热波状热《健康评估》课件n发热过程与特点•体温上升期•高热期•体温下降期常见症状评估二、临床表现《健康评估》课件n发热程度、热期、热型n鉴别生理性变化。n伴随症状n发热的身体反应常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1．体温过高2．营养失调3．体液不足4．口腔黏膜改变5．潜在并发症意识障碍或惊厥常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*咳嗽与咳痰2健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n常见病因1.呼吸系统疾病2.胸膜疾病3.循环系统疾病n发病机制一、病因和发病机制健康史评估《健康评估》课件n咳嗽的性质n咳嗽发生时间n咳嗽的音色n痰的性状和量二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件n咳嗽、咳痰表现n伴随症状n咳嗽与咳痰的身体反应常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1．清理呼吸道无效2．活动无耐力3．睡眠形态紊乱4．知识缺乏5．潜在并发症自发性气胸常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*咳嗽与咳痰3健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n常见病因•呼吸系统疾病•循环系统疾病•中毒•血液病•神经精神因素一、病因和发病机制健康史评估n发病机制•肺源性呼吸困难•心源性呼吸因难•中毒性呼吸困难•血源性呼吸困难•神经精神源性呼吸因难《健康评估》课件n肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难严重者出现“三凹征”2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难n心源性呼吸因难1.劳力性呼吸困难2.夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）3.端坐呼吸二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件n中毒性呼吸困难酸中毒(Kussmaul呼吸）急性感染呼吸加快吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒呼吸浅慢n血源性呼吸困难n神经精神源性呼吸困难二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件n呼吸困难严重程度n呼吸困难发生速度和持续时间n伴随症状n呼吸困难的身体反应常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1.低效性呼吸形态2．活动无耐力3．语言沟通障碍常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*咯血4健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n常见病因•支气管疾病•肺部疾病•心血管疾病•其他：急性传染病、血液病、肺出血、肾炎综合征等一、病因和发病机制健康史评估n临床上咯血的四大原因：•肺结核•支气管扩张•支气管肺癌•风心病二尖瓣狭窄《健康评估》课件n咯血表现n咯血量•咯血量＜l00mL/24h为小量咯血；•l00～500mL/24h为中等量咯血；•＞500mL/24h以上，或一次咯血量＞300mL，为大咯血。n年龄特征二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件n咯血程度与病因n明确血的来源n伴随症状n咯血心理反应常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件常见症状评估咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、支气管肺癌、肺脓肿、心脏病等肝硬化、食管胃底静脉曲张、消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色出血方式咯出呕吐、可呈喷射状血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，如咽下可有有，呕血停后仍持续数日出血后痰性状痰中带血，常持续数日无痰《健康评估》课件1．有窒息的危险2．有感染的危险3．焦虑4．恐惧5．体液不足6．潜在并发症休克常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件第五节发绀常见症状评估《健康评估》课件*发绀5健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n血液中脱氧血红蛋白(HHb)增多HHb＞50g/L1.中心性发绀：肺性发绀、心性混血性发绀2.周围性发绀：淤血性、缺血性3.混合性发绀n血液中含有异常血红蛋白衍生物1.高铁血红蛋白血症2.硫化血红蛋白血症一、病因和发病机制健康史评估《健康评估》课件n中心性发绀•特点：①全身性；②皮肤温暖；③局部加温或按摩后发绀不消失。n周围性发绀•特点：①常见于肢体末梢与下垂部位；②发绀部位温度低、发凉；③局部加温或按摩后发绀消失。n血液中含有异常血红蛋白衍生物•1.高铁血红蛋白血症•2.先天性高铁血红蛋白血症•3.硫化血红蛋白血症二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件n发绀发生的相关资料n发绀程度与鉴别n伴随症状常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1．活动无耐力与心肺功能不全、氧合作用减低有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.感知改变、定向障碍、思维能力改变等与代谢、供氧过程障碍有关。3.记忆力障碍与引起发绀的病因造成急性或慢性缺氧有关。4.气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*黄疸6健康史评估《健康评估》课件一、正常胆红素代谢二、病因和发病机制三、临床表现四、护理评估要点五、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件一、胆红素的正常代谢健康史评估《健康评估》课件n（一）溶血性黄疸1.病因：红细胞大量破坏而产生溶血。①先天性溶血性贫血②后天性获得性溶血性贫血2.发病机制•大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。•结果：非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。二、病因和发病机制常见症状评估《健康评估》课件溶血性黄疸发病机制健康史评估《健康评估》课件n（二）肝细胞性黄疸1.病因：肝细胞广泛损害。2.发病机制•肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加，未损伤的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素二、病因和发病机制常见症状评估《健康评估》课件肝细胞性黄疸发病机制健康史评估《健康评估》课件n（三）胆汁淤积性黄疸1.病因：①肝内胆汁淤积性②肝外胆汁淤积性2.发病机制①机械因素②胆汁分泌功能障碍二、病因和发病机制常见症状评估《健康评估》课件胆汁淤积性黄疸发生机制健康史评估《健康评估》课件n溶血性黄疸•黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时，可有寒战、高热、头痛、腰背痛和不同程度的贫血。血管内溶血可出现酱油样或浓茶样尿，称血红蛋白尿。重者可发生急性肾功能衰竭。长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。n肝细胞性黄疸•皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，皮肤有时瘙痒；可有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛、腹水、严重者可有出血倾向等肝功能减退的表现。n胆汁淤积性黄疸•黄疸较深，皮肤呈暗黄色，严重者呈黄绿色，甚至绿黄色，并有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件n病因与诱因n黄疸性质n黄疸特征n伴随症状n黄疸的身体反应和心理反应常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1.舒适的改变与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑与皮肤严重黄染经久不消退有关与创伤性病因学检查有关。常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*疼痛7健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n几种常见疼痛的发生原因1.头痛:（1）颅脑病变;（2）颅外病变.2.胸痛:①胸壁疾病②呼吸系统疾病③循环系统疾病④纵隔疾病.3.腹痛:（1）急性腹痛（2）慢性腹痛.n疼痛发生机制n疼痛分类1.皮肤痛2.深部痛3.内脏痛4.牵涉痛5.假性痛二、病因和发病机制常见症状评估《健康评估》课件n疼痛临床特点1.疼痛时间2.疼痛性质与程度3.疼痛伴随表现4.疼痛的个体差异n头痛n胸痛n腹痛二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件¬颅内血管性病变：急剧头痛，持续不减，伴不同程度意识障碍；¬高血压：头痛位于额部或整个头部，多为搏动性痛；¬全身性或颅内感染性疾病：头痛多为整个头部胀痛；¬眼源性、鼻源性或牙源性头痛：多浅表而局限；¬三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛；¬颅内肿瘤头痛：慢性进行性加重。头痛特点常见症状评估《健康评估》课件¬胸壁炎症性病变：疼痛常部位固定，可伴局部压痛和红、肿、热等表现；¬心绞痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性和有窒息感，休息或用药后可缓解；心肌梗死疼痛更为剧烈和持久，并向左肩及左臂内侧放射；¬急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；¬食管炎多为烧灼痛，食管癌则为进行性疼痛，吞咽时加重或吞咽困难。胸痛特点常见症状评估《健康评估》课件¬胃、十二指肠溃疡疼痛：上腹部，呈周期性、节律性隐痛；¬胆囊炎、胆结石疼痛：右上腹部、伴有放射痛；¬小肠及结肠病变疼痛：多为间歇性、痉挛性绞痛，直肠病变者常伴有里急后重感，结肠病变疼痛可在排便后减轻。腹痛特点常见症状评估《健康评估》课件n疼痛病因评估n疼痛的规律性n疼痛诱因、加重或缓解因素n病史与伴随症状n疼痛身心反应常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1．疼痛与颅内压增高、胸内病变、心肌缺血、腹肌痉挛等有关。2．焦虑与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。3．恐惧与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。4．潜在并发症休克。常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*水肿8健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n水肿形成主要因素：①钠与水潴留：如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心功能衰竭；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。水肿不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿一、病因和发病机制常见症状评估《健康评估》课件n全身性水肿1.心源性水肿2.肾源性水肿3.肝源性水肿4.营养不良性水肿5.其他原因：①内分泌因素②特发件水肿③药物因素n局限性水肿二、临床表现常见症状评估《健康评估》课件心源性水肿与肾源性水肿特征比较常见症状评估识别要点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑、颜面开始、后延及全身下肢足部开始，后向上延及全身发生快慢迅速，开始即有全身性水肿发展较缓慢，水肿逐步形成性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随表现伴有其他肾脏病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。伴有心衰体征：如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、静脉压升高等。《健康评估》课件n水肿发生原因n水肿的特征n水肿皮肤的状况n饮食、饮水和排泄情况n全身情况评估常见症状评估三、护理评估要点《健康评估》课件1.活动无耐力与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多与右心功能不全，各种疾病导致水钠潴留有关。3.皮肤完整性受损/有皮肤受损危险与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍有关。4.原发病存在的相关护理诊断。常见症状评估四、相关护理诊断《健康评估》课件*心悸9健康史评估《健康评估》课件一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断常见症状评估《健康评估》课件n有关因素：¬心律失常¬心