lisfranc损伤的诊断和治疗

lisfranc损伤的诊断与治疗郑州市骨科医院微创骨科燕冰lisfranc关节狭义的lisfranc关节特指第二跖骨基底外侧关节面与内侧楔骨外侧关节面之间的关节。广义的lisfranc关节指所有的跖跗关节。法国人JaqcuesLisfranc(1790-1847)首先命名此关节。当时他在为足坏死的士兵做截肢手术时，发现通过这个关节可以不用截断骨骼。Lisfranc韧带Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间。第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1-2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfangc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节的稳定十分重要。Lisfranc关节复合体Lisfranc关节复合体包括跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。即：跖跗关节＋近端跖骨间关节＋楔骨骰骨间关节Lisfranc损伤概述lisfranc损伤指组成lisfranc复合体任何部位的骨折及脱位。发病率0.2%，呈逐年递增的趋势。误诊率20%。这是因为损伤程度的不同，轻微损伤容易被误诊。所有的lisfranc损伤都很严重，无论是轻微还是明显的,创伤性关节炎是常见的并发症。诊断lisfranc损伤需要常规的X线检查与负重位、应力位X线检查结合。CT检查是必要手段。治疗中，复位的质量是治疗效果的主要决定因素。lisfranc损伤研究历史18世纪：lisfranc对前足损伤而广泛采取的一个截肢平面（跖跗关节平面）。1909年：对跖跗关节损伤进行专题研究（Quenu及Kuss提出Quenu-Kuss分型）。1951年：命名lisfranc关节复合体（Gissane）。1960年：对解剖复位于良好的功能预后之间的关系存在分歧（手术或手法、切开复位或闭合复位）。1970年：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。1982年：决定lisfranc损伤预后的关键因素是有效的维持关节的精确对位（Goossen等）。1986年，Myeson提出了Lisfanc关节损伤的三柱理念，即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性也较强，第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间。Lisfranc关节的解剖特点独特的骨性结构第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，形成“基石榫眼”，是关节稳定的主要结构，因此称第2跖骨是关键点(keystone)。楔骨及第2、3跖骨基底的特定斜方形外形构成的弓状结构使冠状面稳定型提高。独特的韧带结构第2-4跖骨基底间、跖跗间、跗骨间均有多条韧带相连，底侧韧带强于背侧韧带，lisfranc韧带是最强大的韧带。Lisfranc关节损伤机制直接损伤直接损伤是指跖跗关节为直接的受力部位，可以是重物砸伤或交通事故损伤，这种损伤常伴有严重的软组织损伤，给治疗和预后带来不良影响。间接损伤间接损伤的机制比较复杂，常常由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部造成。日常生活中简单的踩空及楼梯上的摔倒是常见的致伤因素。当以上力量共同作用的时候，会造成更为复杂的损伤。放射学检查正常X线特点正位：第1、2跖骨基底的内外侧缘与相应楔骨的内外侧缘呈直线排列，lisfranc关节（特指）间隙小于2mm。斜位片，第3、4跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘排列在一条直线上。第2、第4跖骨的位置是判断跖跗关节是否稳定的最重要的标志。Lisfranc损伤的X线表现特殊的X线检查负重位X线检查：对轻微损伤或肿胀减轻后可行，能发现分离的Lisfranc关节。应力位X线检查：施加外翻、内翻及跖屈、背伸的力量，可以发现不稳定型的损伤。CT检查对轻微损伤的患者可以发现X线观察不到的骨折或移位。CT检查可以回答“有多少个关节受累？”制定手术方案时，CT可以进一步回答“采用什么方式固定？螺钉的进针方向？”MRI检查可以发现损伤的韧带组织发现更广泛的骨软骨损伤分型Myserson分型：根据解剖与移位A型损伤:包括全部五个跖跗关节的整体移位，移位方向多为外侧或背外侧。可有跖骨基底骨折。B型损伤:为部分移位。在这型损伤中，一个或多个关节依然保持完整。B1型为仅涉及内侧柱的移位，有时累计楔间或舟楔关节；B2型为一个或多个外侧跖跗关节的移位，可累计第一跖楔关节。C型损伤：为分裂性移位。可以是部分（C1）或全部（C2）。通常是高能损伤，伴有明显的肿胀，易于发生并发症，特别是骨筋膜室综合征根据损伤程度的分类轻微（或隐匿）的Lisfranc损伤：分为稳定型和不稳定型损伤稳定型损伤在X线检查中无骨折或关节分离的迹象，多作为中足扭伤对待，早期没有进行制动，会引起明显的并发症及创伤后关节炎。不稳定型在普通X线检查中不能发现，在应力位X线检查中可以得到诊断。这类损伤如早期不能发现，将在伤后1—2个月出现关节的分离或不稳。明显的Lisfranc损伤：包括Lisfranc关节分离和∕或严重的跖跗关节骨折。这类损伤除了骨折脱位外，还可能伴有血管神经的损伤，严重的可能会出现骨筋膜室综合征。轻微Lisfranc损伤明显的Lisfranc损伤临床表现症状：中足的疼痛和肿胀体征：(1)足底以Lisfranc关节为中心的瘀斑;(2)中足足背是否有肿胀畸形及压痛;(3)检查者一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨头，观察跖跗关节是否出现疼痛;(4)观察患者仅以患足的足跟着地单足站立时是否会引起疼痛治疗治疗的原则精确的解剖复位，有效的维持是治疗成功的关键。除稳定型的轻微损伤外，最为有效的治疗方法是切开复位内固定，其优良率可达50%—95%。保守治疗：适合轻微的稳定型损伤，石膏管型固定6周。手术治疗：对明显的或不稳定的损伤，均应行手术治疗。方法有闭合复位经皮穿针内固定和切开复位内固定（ORIF）。ORIF的适应症早期发现的不稳定型的轻微损伤（Lisfranc关节分离＞2mm）及明显的Lisfranc损伤。ORIF的时机急诊手术：伤后6—8小时内、开放骨折脱位或出现骨筋膜室综合征需要切开减压时同时进行。延期手术：伤后5—17天，肿胀基本消退时进行。加压冰敷可缩短肿胀时间。ORIF的目的恢复所有关节的完整性及解剖关系，重建三柱的长度及跖骨的抛物线外形，恢复足弓的形态。ORIF的切口选择足背侧单切口、双切口或三切口。ORIF的固定方法及顺序可以使用1.5mm克氏针、3.5∕4mm螺钉、微型钢板等。手术中首先对第二跖骨基底复位固定，然后是其他的跖跗关节及跗骨间关节。术后处理继续短腿石膏固定8周。克氏针于术后6周拔除螺钉或钢板于手术6个月后可考虑去除。Lisfranc损伤的预后解剖位置的恢复不良或丢失：与手术技术、内外固定去除时间、损伤的程度等有关。创伤性关节炎：是常见的并发症，与损伤的严重程度、及时的诊断和治疗、治疗方法的选择等有极大的关系，其中，精确的复位与固定尤为关键。症状明显的创伤性关节炎可行关节融合，多可取的良好的效果。Lisfranc损伤小结虽然Lisfranc损伤的发病率低（0.2%)，但其漏诊率高（20%），致残率高。对任何中足损伤后的肿疼都应高度重视，采取多种检查手段以确诊。精确的复位及维持固定是决定预后的关键。创伤性关节炎的这类损伤的常见并发症，症状明显的可行关节融合治疗。谢谢！