烟雾病

定义烟雾病(moyamoyadisease,MMD)又称脑底异常血管网，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名。1955年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况1969年,Suzuki和Takaku根据脑血管造影所表现出来的形态将其命名为Moyamoya病日语中“moyamoya”一词的含义有烟雾弥漫、模糊的意思,患者脑底异常血管网在造影中显示正如“烟雾”一样全世界国家均有发现,但主要发生在日本及亚洲国家。病因遗传和环境因素炎症后的自身免疫性反应可能导致脑血管的闭塞性病变病理病变血管血管内膜明显增厚,内弹力层弯曲,间质萎缩变薄,血管壁上出现附壁血栓及脂质沉积等现象。发病年龄Moyamoya出现在两个年龄段：小于10岁的儿童和30岁左右的成人。儿童经常出现头痛，癫痫，行为障碍、反复轻偏瘫发作和相对少见的蛛网膜下腔出血。成人多引起出血或中风。血管闭塞的过程一旦开始，就倾向于持续恶化，除非使用外科手术治疗。反复的中风可以引起严重的功能障碍甚至死亡。病因(一)发病原因虽然以前有学者发现个别家族中母子或兄妹，或孪生姐妹有类似疾病，考虑与先天因素有关，但目前根据临床，病理，免疫及动物实验研究可以认为本病是一组后天获得性闭塞性脑血管病，据文献报道多种疾病均可引起本病，但最多见的是原发于脑底动脉的闭塞性脑血管病。目前有关此病的病因尚不完全清楚，多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起，或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病，概括起来有以下两种观点：EffectsofSurgicalRevascularizationinMoyamoya.Angiographicimagesobtained1yearaftersurgicaltreatmentofmoyamoyawithpialsynangiosisshowinternal(PanelA)andexternal(PanelB)carotidinjections.Thereisabundantfillingofthemiddle-cerebralarteryregionasaresultofsurgicaltreatment(grayareainPanelB),whereasasmallregionofcortexisperfusedbytheinternalcarotid(redareainPanelA).1.先天性脑血管畸形认为此病是先天性脑血管畸形的根据有：(1)脑底畸形血管团不见于正常造影片，属于异常血管。(2)此病以儿童为多见，且无明确的病因可寻。(3)有些病例合并其他先天性脑血管病，如脑动脉瘤或脑血管畸形。(4)有报道此病具有家族性，铃木二郎于1983年报道此病在日本人7%有家族史，鸣海新还报道了一个血族结婚的家族中有1兄2妹3人发病，欧洲也有家族史报道，并在一对孪生子中发生此病，故认为有遗传倾向。(5)所表现的异常血管网与胚胎6周时胎儿脑血管形成过程的阶段相似。(6)脑血管造影及尸解表明颈内动脉呈均匀地狭窄，无节段性狭窄等表现。国内刘多三于1980年报道3例烟雾病尸解结果，他发现在Willis主干动脉内膜及外膜均有少量单核细胞浸润，因此，他认为这是一种先天性颅底动脉环发育不全伴有后天的某些血管慢性炎症，致使血管内腔狭窄和闭塞，或免疫性血管反应与炎症的结果，使侧支循环建立。病因2.后天性多病因性疾病其根据为：(1)脑血管造影的动态变化，临床症状，病程在一定时间内呈进行性发展，尤其是儿童，病程的进展倾向更大。(2)有许多疾病可导致此病，例如脑膜炎，非特异性动脉炎，多发性神经纤维瘤病，放射线，外伤，梅毒，螺旋体病，结核性脑膜炎，脑瘤，颅内感染，视神经胶质瘤，老年性动脉粥样硬化症及视交叉部肿瘤等均可导致类似的病理改变。(3)脑血管的异常血管网的特殊变化是由于脑底动脉闭塞后形成的侧支循环代偿供血的结果。国内多数学者认为此病是一种后天性疾病，1986年刘群对5例烟雾病尸解作了血管组织免疫化学染色，均在血管壁上发现有大量IgG抗体沉着，认为此病为某种变态反应性疾病，铃木报道10例中7例有扁桃体炎，3例分别有结核性脑膜炎，头枕部疖肿及咽部脓肿等，Stockman曾报道7例镰状细胞性贫血的患者合并此病，Suzuki报道日本高山族人群发病率高，认为是过敏性动脉炎所致。病因混合性学说，认为由于后天形成的动脉狭窄或闭塞，而导致胎儿期残留的血管再通。主要有以下三种改变。(1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄：颈内动脉分叉部，大脑前动脉和大脑中动脉起始部，脑底动脉环管腔狭窄，闭塞，受损的动脉表现为细小，内皮细胞增生，内膜明显增厚，内弹力层增厚而致使动脉管腔狭窄或闭塞，中膜肌层萎缩，薄弱与部分消失，可有淋巴细胞浸润，狭窄闭塞的颈内动脉病理改变为：内弹力层高度屈曲，部分变薄，部分断裂，部分分层，部分增厚;内膜呈局限性离心性增厚，内膜内有平滑肌细胞，胶原纤维和弹力纤维;中层明显变薄，多数平滑肌细胞坏死，消失，闭塞性血管的病变性质有的符合先天性动脉发育不全，有的为炎性或动脉硬化性改变，有的为血栓形成，例如钩端螺旋体病引起者为全动脉炎。发病机制-病理解剖学发病机制-病理解剖学(2)异常血管网：主要位于脑底部及基底节区，表现为管壁变薄，扩张，数量增多，易破裂出血等，异常血管网为来自Willis环前，后脉络膜动脉，大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管，这些血管通常动静脉难辨，狭窄的异常血管网小动脉的内膜可见有水肿，增厚，中层弹力纤维化，弹力层变厚，断裂，以致淤血屈曲，血栓形成闭塞，扩张的小动脉可表现为中层纤维化，管腔变薄，弹力纤维增生，内膜增厚等，有时内弹力层断裂，中层变薄，形成微动脉瘤而破裂出血，随着年龄的增大，扩张的血管可进行性变细，数量减少，狭窄动脉增加。(3)脑实质内继发血液循环障碍的变化：表现为出血性或缺血性及脑萎缩等病理改变。电镜下观察证明烟雾病是一种广泛的影响脑血管的疾病，最明显的变化就是平滑肌细胞的变性，坏死，消失和内弹力层的破坏。发病机制-病理解剖学病理生理学当血管狭窄，闭塞发生时，侧支循环也在逐渐形成，侧支循环增多并相互吻合成网状，管腔显著扩张形成异常血管网，异常血管网作为代偿供血的途径，当脑底动脉环闭塞时，脑底动脉环作为一个有力的代偿途径已失去作用，因此，只有靠闭塞部位近端发出的血管，通过扩张，增生进行代偿供血，这些代偿作用的异常血管网可延续形态及走行大致正常的大脑前，中动脉，如果血管闭塞的部位继续向近侧端发展，就可能使异常血管网的起源处闭塞，从而导致异常血管网的消失，因此，异常血管网的形成是特定部位闭塞的特殊代偿供血的形式，而不是本质的东西，它可见于Willis环的前部，也可见于其后部，如果闭塞继续发展而闭塞了异常血管网的起始点，或闭塞部位在起点的近端，那么可没有异常血管的出现。thenarrowingofbothmiddlecerebralarteries,particularlyontherightanacuteinfarct(whitearrowhead)andachronicinfarct(blackarrowhead)resultingfrommoyamoyahematoxylinandeosin(苏木精和伊红染色)vesselsintheinternal-carotidarterydistributionwithhyperproliferation(blackarrows)ofthevessel-wallcomponentsandabundantintraluminalthrombi(bluearrows),leadingtonarrowingandocclusionofthelumen.Theimagesshowthatthevesselocclusionisacombinationofhyperplasiaofsmooth-musclecellsandluminalthrombosis（增生的平滑肌细胞和管腔血栓形成）临床表现文献报告发病年龄最小2岁，最大65岁，平均29.25岁，多数文献报告本病以儿童及青少年多见，15岁以下占30%～45%。本病患者中罕有血压增高者，一般无发热，常以卒中形式起病，可出现脑缺血或脑出血两组症状，分述如下：1.缺血组(1)发病年龄相对较轻，平均年龄18.4岁，多见于儿童及少年，多呈急性发病，也有亚急性发病者。(2)临床上可表现为脑血栓，也可出现TIA，患者常有多次卒中发作史，文献报告1次发作者占13.3%，2次发作者占60%，3次发作者占26.7%。(3)起病时常有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等症状，常在一侧肢体瘫痪好转后又出现另一侧肢体瘫痪，肢体瘫痪多为不全瘫，也有全瘫者，优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。(4)在CT或MRI检查时，80%可见脑内多发梗死灶。2.出血组(1)发病年龄多较缺血组为晚，平均发病年龄33.1岁，以青壮年为多。(2)血压多正常，发病突然，常见的出血部位为蛛网膜下出血，原发性脑室出血及脑叶出血，以上3种出血占本病颅内出血的78%～90%，少见者为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故moyamoya病引起的颅内出血多为部位体征不明显的出血。(3)常以头痛，恶心呕吐起病，部分患者可有不同程度的意识障碍，其临床症状体征与其他原因引起的颅内出血相同，预后似较好，有人报告18例moyamoya病引起颅内出血的患者，随访5.4年，13例(72.2%)预后良好，5例(27.8%)出现1次或多次复发。VariablePrevalence*%SymptomsatpresentationCommonIschemicstroke50–75Transientischemicattack(includingdropattacks)50–75Hemorrhage(inadults)出血10–40LesscommonSeizuresHeadacheRareChoreiformmovements舞蹈病样运动Cognitiveorpsychiatricchanges认知或精神变化AssociatedcharacteristicsandconditionsCommon50–75Angiographicfindingsofmoyamoyawithoutotherdisease造影结果Asianheritage亚裔Lesscommon(moyamoyasyndrome)10–20Sicklecelldisease镰状细胞病Neurofibromatosistype1i型神经纤维瘤Cranialtherapeuticirradiation颅放射治疗Down’ssyndrome唐氏综合症Rare(moyamoyasyndrome)10Congenitalcardiacanomaly先天性心脏畸形Renal-arterystenosis肾动脉狭窄Giantcervicofacialhemangiomas巨人颈部血管瘤Hyperthyroidism甲亢值得提出的是moyamoya病引起原发性脑室出血较多，是原发性脑室出血的主要原因，该处容易出血除脑室壁的异网血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因脑室周围的血液是由一组从脑室表面向脑实质方向扩展的，由脉络膜前，后动脉末梢分支组成的，离脑室分布的血管，和另一组由穿过脑实质向脑室周围分布的末梢动脉所供应，两组血管均为终末支，基本上不发生吻合，即构成边缘带，同时这些末梢支距离心脏最远，又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生，代偿的细小动脉，故易导致脑室壁缺血软化，发生梗死性出血