巨细胞病毒肺炎

巨细胞病毒肺炎南京明基医院呼吸科石余先免疫正常及免疫缺陷常见的病毒感染1、免疫正常患者流感病毒汉坦病毒EB病毒腺病毒2、免疫缺陷患者单纯疱疹病毒水痘-带状疱疹病毒巨细胞病毒麻疹病毒腺病毒巨细胞病毒肺炎(CMP)CMP是免疫抑制患者最常见的致命性并发症之一,其病原体CMV属疱疹病毒亚科,为双链DNA病毒可通过体液传播,传播形式包括母婴垂直、性接触、输血、器官移植及院内交叉感染等。感染可累及肺、肾、肝、肠道、视网膜等组织器官,但以CMP最为常见。人是人类CMV(HCMV)的唯一宿主,人群中CMV感染率较高,健康成人血清CMVIgG抗体阳性率可达50%以上,但大多呈无症状的隐性感染。初次感染后可终身携带,当机体免疫力低下时,CMV可被激活从而导致严重疾患,一旦出现重症CMP,死亡率65%,早期治疗可明显降低病死率。高发人群AIDS实体器官移植或造血干细胞移植免疫功能未发育成熟的胎儿发病机制CMV确切发病机制不明肺组织感染主要是肺泡细胞和巨噬细胞，感染后出现弥漫性肺间质水肿、纤维化、肺泡肿张，局灶性坏死、出血、增生巨细胞病毒性肺炎致病机制组织病理学特点同种异体移植受体T细胞介导抗原-抗体反应。即使抑制病毒复制时也可发生严重的坏死性肺炎。坏死性炎症显著感染巨细胞病毒的细胞相对较少AIDS患者免疫缺陷更严重巨细胞病毒的细胞致病作用引起肺损害。弥漫肺泡损害常较不患有AIDS的患者常见。大量巨细胞病毒包涵体。CMP主要病理表现(1)弥漫性肺泡损伤。CMV仅侵犯成纤维细胞,该细胞为肺泡壁结构的重要组成部分,病毒在其内生长可导致细胞巨化、变性,从而使肺泡壁结构的完整性破坏及通透性增加,引起浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞等炎性渗出,肺泡透明膜形成及肺泡内出血(2)局灶性间质性肺炎。炎症沿支气管、细支气管壁分布,侵犯小叶间隔及肺泡间隔,导致肺泡间隔增宽,间质血管充血、水肿及炎细胞浸润。在CMP的演变过程中,由于上述两种病变的分布与严重程度不同,而使CMP的病理改变呈多样性,从而致使其影像学也呈多样化表现CMP影像学表现CMP的影像以病理学改变为基础：GGO及气腔样实变对应病理上的弥漫性肺泡损伤、肺泡腔内渗出及透明膜形成微小结节则为间质性肺炎的表现,主要为细支气管及其周围巨噬细胞、红细胞及纤维素的积聚。CMP---胸片随病程的进展而呈动态变化(1)早期胸片可无明显异常或仅表现为双肺纹理增粗;(2)随病变进展,X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫、大小不一的点片状阴影逐渐扩展至全肺,病灶边缘模糊,整个肺野透光度下降,呈磨砂玻璃样改变;(3)若治疗不当,部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影。临床上,这些表现常交叉并存胸片比较CMPPCPCMP---CT(1)GGO,为CMP最常见的CT表现,90%以上的CMP在CT下可表现为双肺多发、呈片状或弥漫分布的GGO,边界不清,可累及上中下肺野中至少两个肺野,多以下肺为著,因其密度介于正常肺组织与支气管血管束密度之间,故其内仍可见肺纹理(2)多发性微小结节,60%以上CMP可出现此病变,结节直径通常10mm,以1~5mm者居多,边缘光滑或不规则,多位于两肺下野中内带,根据其分布特点可分为小叶中心型、支气管血管周围型、胸膜下型及随机型;CMP---CT(3)气腔样实变,发生率50%,下肺多见,范围大小不等,多呈小叶或亚段分布,小部分可呈肺段分布,其内可见支气管含气征(4)其他,包括小叶间隔增厚、胸腔积液(少量)、胸膜增厚等,一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。上述各种CT表现多合并存在,其中以GGO合并微小结节和(或)气腔样实变较为多见PCP---CTPCP的CT依病情进展而呈现不同分四种类型：(1)磨砂玻璃型为PCP最具特征性的影像学表现,显示为双肺均匀弥漫性透光度减低、密度增高,呈磨砂玻璃样,其间可见支气管血管束,斑片状或地图状分布,趋于向心性,多位于肺门周围的中心肺区,有融合倾向(2)斑片型最常见,即肺泡实变影,多发生于肺段或亚段,表现为双侧不均匀斑片状模糊阴影,边界不清,其多在GGO基础上发展而来,可伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚,表现为网状影,病变区域可与正常肺野交错存在,呈马赛克样或铺路石样镶嵌图形PCP---CT(3)间质型双侧间质纹理增多,最初为二级小叶间隔增厚,表现为双侧不对称或基本对称的弥漫网状或网织结节影,可有小叶中心性结节、树芽征、肺部纤维化等改变,晚期可合并实变(4)囊变型表现为多发薄壁囊变影,多为圆形、直径1.5~8.5cm、内外壁均光滑且壁厚不超过1mm的无内容物囊腔,可相互融合,多分布于两肺上叶或肺周边,也可发展至整个肺实质的囊性改变。临床不同类型的病变常同时存在PCP与CMP的影像学鉴别肺孢子虫肺炎巨细胞病毒肺炎磨砂玻璃样变进展的部位肺门周围→中下肺→下肺→上肺→全肺上肺→全肺微小结节不典型典型气囊样病变可见无马赛克征可见无自发性气胸可见少见CMP—CTPCP—CTPCP与CMP的胸片类似,一般难以区分免疫抑制状态下的感染多为混合性感染单纯的PCP与CMP并不十分常见胸部影像表现更复杂,呈现出诸多非典型表现,使诊断更加困难临床表现通常先有呼吸道感染症状继而出现全身症状——发热、迁移性关节痛、肌肉酸痛、腹部胀气、直立性低血压、干咳、呼吸困难、发绀呼吸困难呈缓慢或进行性加重患者外周血粒细胞下降或ALT升高体征：肺部可闻及干湿罗音。诊断病毒分离培养：若得到CMV可作为确诊依据下呼吸道标本：肺活检标本或BALF中CMV包涵体、抗原、DNA、mRNA定量PCR：活动性感染时DNA大量复制，对其定量分析可诊断，并可作为复发预测mRNA检测：mRNA在活动性感染前2-3周即呈阳性，有利于早期预测及防治CMV血清抗体检测：抗CMV-IgM阳性或抗CMV-IgG若呈4倍以上增高鉴别诊断PCP肺曲霉菌病肺内病变广泛时，出现气急、甚至呼吸衰竭，多发性局灶性浸润通常分布在周围肺野，大叶肺实变和粟粒装病变亦有所见ICH并发肺结核：临床表现复杂，X线表现以血行播散、支气管多见非感染性原因所致的肺部浸润：肺水肿、肺泡内出血、宿主抗排异物反应治疗一般治疗抗病毒治疗：1.更昔洛韦实体器官移植5-7.5mg/kgqd*10-20dAIDS5mg/kgbid*2-4w骨髓移植7.5-10mg/kgqd*20d2.膦甲酸钠免疫治疗：人免疫球蛋白、胸腺肽巨细胞病毒疫苗