肝脓肿影像

肝脓肿影像学诊断及常见鉴别诊断肝脓肿（abscessofliver）•肝脓肿是肝内常见的炎性病变，是肝组织局限性化脓性炎症。•根据致病微生物的不同分为：细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、结核性肝脓肿和霉菌性肝脓肿等；以细菌性、阿米巴性常见。•常见细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及绿脓杆菌等•细菌性肝脓肿多继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，阿米巴性常继发于肠道阿米巴病。感染途径•细菌可以下列途径进入肝脏：①胆道源性：细菌沿着胆管上行，多见于胆石症、化脓性胆囊炎，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉源性：全身败血症或脓毒血症的细菌栓子进入肝脏。③门静脉源性：多为门静脉引流器官的感染；④肝外伤性：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。肝脓肿病理改变及临床表现•肝脓肿病理改变：急性期局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。进而周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁具有吸收脓液和限制炎症扩散的作用。•脓肿壁为三层结构，内层为坏死区，坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润炎性水肿带。•临床表现:（症状）1.寒颤和高热：是最常见症状。体温可高达38-40℃，一般为弛张热或稽留热。2.肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。3.消化道及全身症状：由于细菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等，病人可在短时间内呈现病容。（体征）1.肝区压痛和肝肿大最常见。2.右下胸部和肝区叩击痛。3.皮肤红肿甚至凹陷性水肿。4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激5.严重可出现黄疸。6.反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者，常有贫血。常见并发症•膈下脓肿•向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸•向腹腔穿破，发生急性腹膜炎•胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血肝脓肿的影像学表现【较大脓肿X线表现】•右膈升高，活动受限；•右肺下叶盘状肺不张及胸膜反应。•肝区见到液-气平面为典型表现。肝脓肿CT表现【细菌性肝脓肿CT表现】•平扫：1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。4，约20%病灶可见气体或液平。发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。•CT增强扫描1，脓肿壁呈规则环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。典型表现呈“双环征”即环形强化脓肿壁＋周围水肿带。有时内部可见分隔状、蜂窝状强化。2，脓腔不强化。脓肿早期内部液化还未形成，平扫和增强扫描时肝脓肿表现类似于肿瘤的软组织肿块。肝右叶脓肿CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，中间可见少许分隔。增强扫描（C~H）见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可见充血带肝右叶脓肿CT平扫（BC）示肝右叶一类圆形分房状不均匀低密度区，边缘模糊；增强扫描动脉期（FG）呈边缘性强化，其内多灶分隔影明显强化；静脉期（JK）扫描边界环形强化带显示更加清楚，其内液化坏死区未见强化肝左叶脓肿肝左叶脓肿（治疗三周后）•肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相混。CT表现大致可归纳为三类：①圆形或类圆形低密度区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿最多见表现。②多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。③边界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。•一些特殊表现:肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。增强后部分病灶较平扫缩小，或不能明显显示，病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应。肝脓肿的影像学表现【MRI表现】1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变。2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），脓腔不强化。4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。如果发现环形强化和在脓腔内有气体影为典型肝脓肿表现。肝右前叶脓肿MRI平扫示肝右叶前上段内有一椭圆形病灶，边界清楚，轮廓光滑，在T2WI（A、B）、T1WI（C、D）呈略低信号；肝右前叶脓肿增强扫描（G~L）示病灶周边呈明显环形强化，环壁完整，较规则，病灶内部可见分隔状强化，中间液化坏死区无强化•病人有较典型的全身感染病史，一般都有肝脏肿大、肝区疼痛等症状。影像学检查发现肝内厚壁囊性病灶，特别出现典型的“环征”和脓腔内的小气泡则可诊断，一般诊断不难。影像学表现不能鉴别细菌性和阿米巴性脓肿，需结合临床病史和病原学检查。【诊断要点和鉴别诊断】肝脓肿需与下列病变鉴别：㈠早期肝脓肿和原发性肝癌：早期肝脓肿因无脓肿壁形成，CT表现为边缘模糊片样低密度影，需与部分肝癌鉴别；①结合临场病史，肝脓肿有炎症反应，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收；原发性肝癌多有肝炎、肝硬化病史、AFP增高（定量＞500g/L，应考虑为肝细胞癌;需排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等）②CT增强检查肝癌多由肝动脉供血，表现为“快进快出”等较典型表现。㈡多发性肝脓肿与囊性转移瘤鉴别•转移瘤：CT表现为单发或多发圆形、类圆形或不规则形低密度灶，大小不等，边缘可光整，可有出血、坏死、囊变及钙化等；因原发病各异，影像表现亦不同；肝转移瘤，少血供者，增强时无明显强化；多血供者，在动脉期常见病灶周边不规则环状强化，中央囊变区不强化，与周围低密度水肿带构成所谓“牛眼征”。•MRI表现T1W1多呈边缘较清楚低信号，T2W1多呈高信号，又称为“靶征”；有的转移瘤T2W1边缘可见高信号带称为“晕圈征”，增强后与CT表现相同。•有原发病史、多发病灶、“牛眼征”、“靶征”等，一般转移瘤可明确。肝囊肿与肝脓肿鉴别•临床表现：无症状或症状轻微，但囊肿增大到一定程度，可引起一些压迫症状；但继发感染可有腹痛、发热等。•CT表现：肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，CT值为液体密度（0-20HU）,囊壁菲薄而不易显示；对比增强无强化。囊肿合并感染时囊肿壁显示增厚、模糊，周围可见环形低密度影影，增强后囊肿壁可轻度强化，脓肿增强后病灶较平扫范围减小；有时与脓肿很难鉴别，需结合临床。与肝包虫病鉴别•发病缓慢，可长期无症状，病变进展可出现过敏反应、压迫或囊肿破裂，继发感染等。【CT表现】（1）肝单发或多发囊肿（-14～20HU），边界清楚。增强后囊壁及囊内分隔有强化。（2）大的囊腔内可见分房结构或子囊（囊内囊）。子囊分布在母囊的周边则呈车轮状。（3）囊壁钙化：呈壳状或环状，具特征性。（4）内囊分离（感染或损伤）征象：如内、外囊部分分离表现为双边征；如内囊完全分离、塌陷、卷缩，并悬浮于囊叶中，呈水上荷花征。偶尔完全分离脱落的内囊散开呈飘带状阴影。肝包虫病。CT增强示肝右叶巨大占位病变，内有无数更低密度的小子囊，沿周边排列呈车轮状。肝包虫病。CT增强示内囊分离脱落后浮在囊液中，呈现“飘带征”（白箭头）。肝包虫病。CT增强示肝右叶后段内侧类圆形囊肿性病变，沿壁厚并环状钙化，其内可见子囊钙化。