鉴别诊断库

★流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状入全身酸痛、头痛、乏力等明显而呼吸道局部症状较轻。常有流行病史，可据病毒分离和血清学检查予以鉴别。★慢性支气管炎：患者可有咳嗽，咳痰反复发作，多以冬春寒冷季节为重，每年持续3月以上，连续两年以上，可有进行性胸闷喘憋，结合病史和胸部X线检查可鉴别。★支气管哮喘：多在儿童或青少年期发病，有反复发作的咳嗽、喘息。发作多有诱因，休息或药物治疗后可缓解，查体双肺可闻及广泛的哮鸣音，肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。★支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰、咯血等症状，合并感染时多有脓性痰，查体肺部可闻及固定的粗湿罗音，HRCT可见支气管扩张改变可鉴别。★肺结核：多见于年轻患者，多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等，位于结核好发部位肺尖部，阴影密度不均，消散缓慢，痰中找到结核分枝杆菌，抗痨治疗有效可鉴别。★肺炎：肺炎起病突然，先有寒战、高热等症状，然后出现呼吸道症状，抗菌治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收缓慢，行胸部CT、纤维支气管镜检查、细胞学检查可鉴别。★肺脓肿：起病突然，先有寒战、高热等症状，然后出现呼吸道症状，随着病情进展咳出大量脓性痰为特征，X线显示带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高可鉴别。★肺癌：多发于中老年人，病人多有吸烟史，可有咳嗽，干咳、无痰，或有咯血，有进行性胸闷喘憋，查体可无异常体征或有局部呼吸音低，行胸部CT检查可与之鉴别。★肺血栓栓塞症：大面积肺栓塞也可突发起病，胸痛、呼吸困难、烦躁不安，患者可有咯血、低热、晕厥等症状，多有下肢或盆腔等静脉系统血栓，有手术史或卧床史等可鉴别。★急性心肌梗塞：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查心肌坏死标示物（肌红蛋白、肌钙蛋I或T、CK-MB等增高）。★主动脉夹层：患者可有突发胸痛，喘憋，呼吸困难，可出现血压下降，休克等表现，多有高血压病史，疼痛较剧烈，夹层部位不同体征不同，行心血管超声，胸部CT造影检查或胸部MRI检查可明确诊断。★急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗塞严重；心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。★胸膜炎：胸膜炎起病突然，多有胸痛，可有高热，然后出现呼吸道症状，咳嗽或深呼吸时胸痛加重，行胸部X线检查和血常规检查可明确诊断，可与之鉴别。★气胸：患者多有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，突然出现一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，听诊呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音。X线胸片检查可明确诊断。★风湿性心脏病：有风湿热活动史，表现为劳累性胸闷、心慌，二尖瓣面容，相应心脏瓣膜听到杂音，最常见的心律失常为心房纤颤，超声心动图示瓣膜狭窄或和关闭不全可鉴别。★心肌炎：中青年发病，有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，胸闷、心慌，头晕，晕厥，抽风，休克等，心电图示ST-T改变，心律失常如房室传导阻滞、早搏等可鉴别。★冠心病：慢性肺心病与冠心病心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可供鉴别。★甲状腺功能亢进（Graves病）：表现为突眼，甲状腺肿大，手抖，心慌，休息时不减轻，腹泻，消瘦，多汗，紧张焦虑，焦躁易怒等，化验血T3T4升高TSH降低，抗甲状腺药物治疗有效可鉴别。★甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致甲状腺毒症的鉴别：两者均是有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。前者131I摄取率增高，摄取高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈动态变化。★甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80％、10％和5％左右。伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等均支持Graves病的诊断。不典型的Graves病应当排除结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：Graves病的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。★糖尿病周围神经病变：有糖尿病史，渐出现双下肢体麻木不适，查体双下肢足背动脉波动减弱或者消失。可同时合并糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病等改变，化验血糖及糖化血红蛋白增高，尿糖阳性可鉴别。★糖尿病（1型）：青少年发病，多饮、多尿、多食及消瘦症状明显，不明原因酮症易反复发生，化验血糖极高，尿酮体阳性，血ICA、GAD抗体阳性，需要应用胰岛素维持生命可鉴别。★糖尿病酮症酸中毒：患者有糖尿病病史，出现深大呼吸，呼吸有烂苹果样气味，明显的脱水貌。化验血糖明显升高，尿糖及酮体阳性，血气分析示代谢性酸中毒表现等可鉴别。★饥饿性酮症：某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些病人血糖不高，尿糖阴性，可鉴别。★非酮症高渗性昏迷：患者多有神志障碍，意识模糊，反应迟钝，抽搐等，实验室检查血Na+＞145mmol/L，血糖显著升高，常大于33.3mmol/L，血渗透压增加大于333mmol/L，酮体阴性或弱阳性。★乳酸酸中毒：多发生在服大量降糖灵、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心衰者更易发生。除原发病以外，常伴有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。但无酮症，皮肤潮红，实验室检查，血乳酸＞5mmol/L，PH＜7.35或阴离子间隙＞18mEg/L，乳酸/丙酮酸(L/P)＞3.0。★低血糖昏迷：有糖尿病服用磺脲类降血糖药物或者注射胰岛素史，体质消瘦长期不能进食患者，出现大汗淋漓、心慌、头晕，饥饿感明显，反应迟钝，性格改变，急查血糖＜２.8mmol/L，尿酮体阴性，快速补充葡萄糖后好转鉴别。★药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。★饮食后糖尿：多发生在进糖后，尿糖阳性与进食有关，多饮、多尿、消瘦症状，结合病史，患者可排除。★镇静药物中毒：有确切服用过量镇静药物史，表现为嗜睡等意识障碍，呼吸抑制，低血压休克，体温下降，并可出现肌张力及腱反射改变等，无有机磷农药接触史，化验血CHE不低可鉴别。★脑出血：发病急，进展快，头痛、呕吐剧烈，常出现意识障碍，呼吸困难，一侧肢体活动不灵，颈部抵抗感，病理征阳性等体征，颅脑CT检查示高密度灶可鉴别。★急性脑血管病：患者发病急，可出现严重头痛，呕吐，意识障碍，双侧眼球偏向病灶侧，一侧肢体活动失灵，瘫痪侧或者双侧病理征阳性，颅脑CT示高或者低密度灶可鉴别。★脑梗塞：发病相对较缓，表现为头痛、头晕，口角偏斜，语言不清，一侧肢体活动不灵或者麻木不适，大面积脑梗塞可出现意识障碍，呼吸困难，瞳孔改变等，颅脑CT检查示低密度灶可鉴别。★病毒性脑炎：有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，头痛、头晕，恶心、呕吐，严重者抽风或者意识障碍，可有口角疱疹等病毒感染证据，脑电图检查异常可鉴别。★原发性肝癌：多有乙肝病史，肝区庝痛，肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凸凹不平，有结节感，压痛。晚期出现黄疸、肝硬化征象及恶性肿瘤的全身表现甚至转移灶症状。化验血AFP明显升高，影像学检查显示肝内展位病变可鉴别。★肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。临近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。抗感染治疗有效可鉴别。★胃癌：诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。对下列情况应及早和定期胃镜检查确诊。①40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕吐或黑便者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者；③良性溃疡单胃酸缺乏者；④胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；⑤X线发现大于2cm胃息肉，应进一部做胃镜检查；⑥胃切除术后10年以上者。★食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管过度、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可明确诊断。★食管贲门失弛缓症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，英气食管下段约肌松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物返流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线吞钡检查见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯可使贲门弛缓，钡剂随即通过。★慢性胆囊炎：该病多有急性胆囊炎病史，有发热、恶寒表现，查体可有黄疸，莫菲氏症阳性。超声示胆囊壁厚，毛糙等可鉴别。★消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体等可鉴别。★胆石症及急性胆囊炎：常有胆绞痛史，痛疼位于右上腹，常放射至右肩部，莫非氏征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。★胃食管反流病：有明显的反流症状，内镜下可能有反流性食管炎的表现及食管酸反流的客观证据，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管PH监测，如证实有过度酸反流，诊断成立。★消化性溃疡：具有慢性过程，周期性发作上腹痛，发作常有季节性，多在秋冬或者冬春之交发病，发作时上腹痛呈节律性，腹痛可为进食或服用抗酸药物而缓解。胃镜下见溃疡性改变可鉴别。★胃癌：内镜或X线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡(胃溃疡)与恶性溃疡(胃癌)的鉴别。Ⅲ型(溃疡型)早期胃癌单凭内镜所见很难与良性溃疡鉴别，必须依靠直视下取活组织检查鉴别。胃癌如属进展期，内镜下与胃溃疡鉴别一般困难不大，恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱(X线钡餐检查亦可见上述相应的X线征)。活组织检查可以确诊，但必须强调，对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能，因此对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗的疗程后进行胃镜复查，胃镜复查溃疡愈合不是鉴别良恶性溃疡的可靠依据，必须重复活检加以证实。★胃泌素瘤：亦称Zollinger-E11ison综合征，是胰腺非β细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小(1cm)，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃液，使上消化遗经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌(BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO60％)及高空腹血清胃泌素(＞200pg／m1，常＞500pg／ml)。★溃疡性结肠炎：表现为脓血便多见，病变部位分布呈连续性，绝大多数直肠受累，末段回肠受累罕见，肠管狭窄呈中心性、少见。瘘管形成罕见，内镜下溃疡浅，黏膜弥散性充血水肿、颗粒状，脆性增加。活检：固有膜全层弥散性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少等可鉴别。★结肠克罗恩病：有腹泻但脓血便少见，病变分布呈节段性，直肠受累少见，末段回肠受累多见，肠管狭窄呈偏心性、多见，瘘